Mẫu số 04
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
ĐƠN ĐỀ NGHỊ HOÀN TIỀN TRÚNG ĐẤU GIÁ BIỂN SỐ XE
Kính gửi: Cục Cảnh sát giao thông, Bộ Công an.
Tên cá nhân/tổ chức trúng đấu giá: …………………………………………………………..
Mã định danh (Số CCCD/mã số thuế): ………………………………………………………
Ngày cấp: …./….../….. Nơi cấp: ………………………………………………………………..
Nơi cư trú/Trụ sở: ………………………………………………………………………………..
Số điện thoại: …………………………………………………………………………………….
Đã trúng đấu giá biển số xe:………………… ngày …/…../…….. với số tiền trúng đấu giá là:………………… đồng (Bằng chữ:…………………………………….)
Người đại diện nhận tiền1: ………………………………………………………………………
Số CCCD:…………………………………… Ngày cấp: …./……/……
Nơi cấp: ……………………………………………………………………………………………
Email: ………………………………………………………………………………………………
Số điện thoại: ………………………………………………………………………………………
Tôi/chúng tôi làm đơn này đề nghị Cục Cảnh sát giao thông hoàn lại số tiền: ………………… đồng (Bằng chữ:………………………………………………………)
Lý do xin hoàn lại tiền2: ………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………
Thông tin nhận lại tiền như sau:
Chủ tài khoản: …………………………………………………………………………………….
Số tài khoản: ………………………………………………………………………………………
Ngân hàng: ………………………………………………………………………………………..
Rất mong Cục Cảnh sát giao thông hỗ trợ để tôi/chúng tôi được nhận lại khoản tiền trên.
Tài liệu gửi kèm theo 3:…………………………………………………………………………
Trân trọng cảm ơn!
|
…., ngày….tháng….năm ……
Người làm đơn
(Ký, đóng dấu, ghi rõ họ tên)
|
__________________
1 Người đại diện theo pháp luật (đối với trường hợp người trúng đấu giá là tổ chức); người thừa kế hoặc người quản lý di sản (đối với trường hợp người trúng đấu giá chết).
2 Nêu rõ lý do hoàn lại tiền.
3 Liệt kê các tài liệu gửi kèm theo.