Mẫu số 07. Văn bản ghi nhận quá trình thực hiện giám định khả năng tình dục nam

TÊN CƠ QUAN, TỔ CHỨC(1) -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
Số:.../VBKNTD-...(2)...	...(3)..., ngày... tháng... năm 20...

 

VĂN BẢN GHI NHẬN QUÁ TRÌNH THỰC HIỆN GIÁM ĐỊNH KHẢ NĂNG TÌNH DỤC NAM

Vụ số:…../………………..

Họ và tên: ......................................................................................................

Năm sinh:………………………. Giới: .......................................................

Địa chỉ: ..........................................................................................................

Trình độ văn hóa: .........................................................................................

Nghề nghiệp: .................................................................................................

Dân tộc:..........................................................................................................

Tôn giáo:........................................................................................................

Căn cứ Quyết định trưng cầu/yêu cầu giám định pháp y số ..... ngày......tháng ..... năm..... của ……………… (tên cơ quan trưng cầu/người yêu cầu giám định).

Căn cứ Quyết định số…. ngày… tháng…. năm …..của Bộ trưởng Bộ Y tế về việc thành lập Hội đồng giám định lại lần thứ hai (đối với trường hợp giám định lại lần thứ hai).

Chúng tôi gồm: (ghi họ tên giám định viên)

1. ................................................................................- Giám định viên.

2. ................................................................................- Giám định viên.

3. ................................................................................- Giám định viên.

Với sự trợ giúp của: (ghi họ tên người giúp việc)

1. ................................................................................- Người giúp việc.

2. ................................................................................- Người giúp việc.

3. ................................................................................- Người giúp việc.

Đã tiến hành giám định cho…………………………(ghi họ tên người được giám định), tại ………………………(ghi địa điểm giám định) trong thời gian từ ngày… tháng…năm….đến ngày… tháng …năm…., như sau:

I. TÌNH HÌNH SỰ VIỆC

Tóm tắt theo Quyết định trưng cầu/yêu cầu giám định.

II. NGHIÊN CỨU HỒ SƠ, TÀI LIỆU, MẪU VẬT

1. Hồ sơ, tài liệu được cung cấp: (liệt kê những tài liệu được cung cấp).

- Quyết định trưng cầu/yêu cầu giám định.

- Bản sao các quyết định trưng cầu, kết luận giám định lần trước (nếu là giám định lại).

- Bản sao các hồ sơ, tài liệu y tế (có liên quan).

- Các tài liệu khác có liên quan.

- Mẫu vật, ảnh, phim X quang,...

2. Nội dung yêu cầu giám định: (ghi các câu hỏi, yêu cầu giám định)

.......................................................................................................................

3. Nghiên cứu hồ sơ, tài liệu: (tóm tắt hồ sơ, kết quả điều trị nếu có)

........................................................................................................................

* Ghi chú: Trường hợp đề nghị bổ sung hồ sơ, tài liệu, mẫu vật…, nêu lý do và thời gian bổ sung.

III. CÁC BƯỚC GIÁM ĐỊNH, KẾT QUẢ

1. Khám giám định

1.1. Khám tổng quát:

- Tinh thần:….…………………………; Thể trạng:......................................

- Chiều cao:………..…………; Cân nặng: ...................................................

- Huyết áp: ………………; Mạch:.................................................................

- Da, niêm mạc: .............................................................................................

- Các dấu hiệu bất thường (nếu có): ...............................................................

1.2. Khám bộ phận sinh dục và đánh giá khả năng cương dương:

1.2.1. Khám bộ phận sinh dục:

- Lông sinh dục:..............................................................................................

- Tầng sinh môn:.............................................................................................

- Dương vật:....................................................................................................

- Rãnh quy đầu: ..............................................................................................

- Lỗ sáo: ..........................................................................................................

- Bìu, tinh hoàn:..............................................................................................

+ Da bìu: .........................................................................................................

+ Tinh hoàn: ...................................................................................................

1.2.2. Đánh giá khả năng cương dương vật

+ Khi chưa cương: Chu vi ......cm; dài ....cm.

+ Sau khi cương: Chu vi ......cm; dài ....cm.

+ Sau khi dùng kỹ thuật chuyên môn thông thường và chuyên môn sâu kích thích, dương vật........ (cương hay không cương, độ cứng...)

1.3. Khám bộ phận liên quan:

- Đầu: .............................................................................................................

- Cổ: ................................................................................................................

- Mặt: .............................................................................................................

- Ngực:............................................................................................................

- Lưng: ............................................................................................................

- Tay, chân: .....................................................................................................

2. Khám chuyên khoa: (nếu khám chuyên khoa, ghi thời gian, nội dung, kết quả).

- Chỉ định:.....................................................................................................

- Kết quả: (tóm tắt kết quả)...........................................................................

3. Cận lâm sàng: (nếu chỉ định cận lâm sàng, ghi thời gian, nội dung, kết quả).

- Chỉ định: ....................................................................................................

- Kết quả: (tóm tắt kết quả) ..........................................................................

4. Hội chẩn, ý kiến chuyên gia: (nếu hội chẩn, ghi thời gian, nội dung, kết quả).

IV. KẾT LUẬN

1. Các kết quả chính:

- Sự phát triển của cơ quan sinh dục ngoài (dương vật, tinh hoàn,...).

- Khả năng cương dương khi kích thích thông thường và chuyên môn sâu.

- Định lượng hormon sinh dục nam và kết quả cận lâm sàng liên quan.

- Kết quả khác (nếu có).

2. Kết luận:

- Tại thời điểm giám định……………………(họ tên người được giám định), dương vật có hay không có khả năng cương cứng và có hay không có khả năng quan hệ tình dục.

- Kết luận khác (nếu có).

Quá trình giám định kết thúc, kết luận giám định đã ký ban hành vào ngày….tháng…..năm…..thông báo cho Cơ quan trưng cầu/người yêu cầu giám định được biết.

 

NGƯỜI GIÚP VIỆC (Ký, ghi rõ họ tên)

GIÁM ĐỊNH VIÊN (Ký, ghi rõ họ tên)

 

Ghi chú:

(1) Tên cơ quan, tổ chức trình văn bản. Trường hợp có cơ quan cấp trên trực tiếp thì ghi tên cơ quan cấp trên trực tiếp ở trên tên cơ quan, tổ chức soạn thảo văn bản.

(2) Chữ viết tắt tên cơ quan, tổ chức soạn thảo văn bản.

(3) Địa danh.