Mẫu số 12. Văn bản ghi nhận quá trình thực hiện giám định tổn thương cơ thể qua hồ sơ

VĂN BẢN GHI NHẬN QUÁ TRÌNH THỰC HIỆN GIÁM ĐỊNH TỔN THƯƠNG CƠ THỂ QUA HỒ SƠ

Vụ số:…../………………..

Tên vụ việc:..............................................(họ tên người bị thương tích)

Năm sinh:..................................... Giới: .......................................................

Địa chỉ:...........................................................................................................

Căn cứ Quyết định trưng cầu/yêu cầu giám định pháp y số …… ngày.....tháng ..... năm........... của ………………… (tên cơ quan trưng cầu/người yêu cầu giám định).

Căn cứ Quyết định số…. ngày… tháng…. năm …..của Bộ trưởng Bộ Y tế về việc thành lập Hội đồng giám định lại lần thứ hai (đối với trường hợp giám định lại lần thứ hai).

Chúng tôi gồm: (ghi họ tên giám định viên)

1. ................................................................................- Giám định viên.

2. ................................................................................- Giám định viên.

3. ................................................................................- Giám định viên.

Với sự trợ giúp của: (ghi họ tên người giúp việc)

1. ................................................................................- Người giúp việc.

2. ................................................................................- Người giúp việc.

3. ................................................................................- Người giúp việc.

Đã tiến hành giám định xác định tổn thương cơ thể qua hồ sơ đối với vụ việc….........(ghi họ tên người bị thương tích) tại ………...........(ghi địa điểm giám định) trong thời gian từ ngày… tháng… năm…. đến ngày… tháng…năm…., như sau:

I. TÌNH HÌNH SỰ VIỆC

Tóm tắt theo Quyết định trưng cầu/yêu cầu giám định.

II. HỒ SƠ, MẪU VẬT

1. Hồ sơ, tài liệu được cung cấp: (liệt kê những tài liệu được cung cấp)

- Quyết định trưng cầu/yêu cầu giám định.

- Bản sao các quyết định trưng cầu, kết luận giám định lần trước (nếu là giám định bổ sung, giám định lại).

- Bản sao các hồ sơ, tài liệu y tế (có liên quan).

- Các tài liệu khác có liên quan.

2. Mẫu vật, vật chứng, ảnh chụp thương tích, phim X quang,... (nếu có).

3. Nội dung yêu cầu giám định: (ghi các câu hỏi, yêu cầu giám định)

* Ghi chú: Trong trường hợp đề nghị bổ sung hồ sơ, tài liệu, mẫu vật…, nêu lý do và thời gian bổ sung.

III. PHƯƠNG PHÁP GIÁM ĐỊNH, KẾT QUẢ

1. Nghiên cứu hồ sơ: (thời gian, nội dung, kết quả).

........................................................................................................................

2. Nghiên cứu mẫu vật: (nếu nghiên cứu mẫu vật, ghi thời gian, nội dung, kết quả).

- Mẫu vật: ...........................................................................................................

- Kết quả: ...........................................................................................................

3. Thực nghiệm hiện trường: (nếu thực nghiệm hiện trường, ghi thời gian, nội dung, kết quả).

4. Hội chẩn, xin ý kiến chuyên gia: (nếu hội chẩn hoặc xin ý kiến chuyên gia, ghi thời gian, nội dung, kết quả).

IV. KẾT LUẬN

1. Các kết quả chính:

- Kết quả nghiên cứu hồ sơ.

- Kết quả nghiên cứu mẫu vật (nếu có).

- Kết quả hội chẩn, ý kiến chuyên gia (nếu có).

- Kết quả khác (nếu có).

2. Kết luận:

- Căn cứ Thông tư số … ngày …tháng… năm… của Bộ Y tế ban hành Bảng tỷ lệ tổn thương cơ thể dùng cho giám định pháp y, giám định pháp y tâm thần, tỷ lệ tổn thương cơ thể của …….. (họ tên người bị thương tích) qua giám định trên hồ sơ là……% (…phần trăm).

- Kết luận khác (nếu có).

Quá trình giám định kết thúc, kết luận giám định đã ký ban hành vào ngày ….tháng…..năm….. thông báo cho Cơ quan trưng cầu/người yêu cầu giám định được biết.

Ghi chú:

(1) Tên cơ quan, tổ chức trình văn bản. Trường hợp có cơ quan cấp trên trực tiếp thì ghi tên cơ quan cấp trên trực tiếp ở trên tên cơ quan, tổ chức soạn thảo văn bản.

(2) Chữ viết tắt tên cơ quan, tổ chức soạn thảo văn bản.

(3) Địa danh.