Mẫu số 18. Văn bản ghi nhận quá trình thực hiện giám định mô bệnh học

TÊN CƠ QUAN, TỔ CHỨC(1) -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
Số:.../VBMBH-...(2)...	...(3)..., ngày... tháng... năm 20...

 

VĂN BẢN GHI NHẬN QUÁ TRÌNH THỰC HIỆN GIÁM ĐỊNH MÔ BỆNH HỌC

Vụ số:……/…….......

Họ và tên: ......................................................................................................

Năm sinh: …………………... Giới: Nam □ Nữ □

Địa chỉ: ..........................................................................................................

Trình độ văn hóa: .........................................................................................

Nghề nghiệp: .................................................................................................

Dân tộc: .........................................................................................................

Tôn giáo: .......................................................................................................

Ngày nhận mẫu giám định: .........................................................................

Căn cứ Quyết định trưng cầu/yêu cầu giám định pháp y số……, ngày…..tháng….. năm …..của……(ghi tên cơ quan trưng cầu/người yêu cầu giám định).

Căn cứ Quyết định số…. ngày… tháng…. năm …. của Bộ trưởng Bộ Y tế về việc thành lập Hội đồng giám định lại lần thứ hai (đối với trường hợp giám định lại lần thứ hai).

Chúng tôi gồm: (ghi họ tên giám định viên)

1. ................................................................................- Giám định viên.

2. ................................................................................- Giám định viên.

Với sự trợ giúp của: (ghi họ tên người giúp việc)

1. ................................................................................- Người giúp việc.

2. ................................................................................- Người giúp việc.

Đã tiến hành giám định pháp y mô bệnh học vụ………….…………… (ghi họ tên người được giám định) từ ngày.…. tháng….. năm......đến ngày.... tháng..... năm..... tại ……….… (ghi tên cơ quan tiến hành giám định), như sau:

I. TÌNH HÌNH SỰ VIỆC

Tóm tắt tình hình sự việc theo Quyết định trưng cầu/yêu cầu giám định

II. NGHIÊN CỨU HỒ SƠ, TÀI LIỆU

1. Hồ sơ, tài liệu gồm:

- Quyết định trưng cầu/yêu cầu giám định mô bệnh học.

- Bản sao biên bản khám nghiệm tử thi.

- Bản sao bản ảnh khám nghiệm tử thi.

- Các tài liệu khác (có liên quan).

2. Nội dung trưng cầu giám định:

……………………………………………………………………………

3. Nghiên cứu hồ sơ, tài liệu: (tóm tắt các hồ sơ, tài liệu liên quan)

……………………………………………………………………………

* Ghi chú: Trong trường hợp đề nghị bổ sung hồ sơ, tài liệu, mẫu vật…, nêu lý do và thời gian bổ sung.

III. TÌNH TRẠNG MẪU GIÁM ĐỊNH

Mô tả các đặc điểm của mẫu:

- Tình trạng niêm phong.

- Dụng cụ chứa mẫu.

- Phương thức cố định (formol, cồn, ướp lạnh, không được cố định,…)

- Số lượng mảnh mẫu.

- Loại mô.

- Kích thước, màu sắc, mật độ.

- Mức độ phân hủy.

- Trọng lượng (nếu khối bệnh phẩm > 100g).

* Nếu mẫu giám định là khối nến, tiêu bản,… mô tả các đặc điểm và số lượng khối nến, tiêu bản,…

IV. PHƯƠNG PHÁP GIÁM ĐỊNH, KẾT QUẢ

1. Xử lý mẫu

Tùy tình trạng mẫu xử lý theo quy trình giám định mô bệnh học (Quy trình 37, mô tả các bước xử lý).

2. Làm tiêu bản

Các mẫu mô gửi giám định được xử lý qua các công đoạn kĩ thuật:

- Chuyển qua cồn với nồng độ tăng dần để loại bỏ nước: (thời gian, tốc độ loại bỏ nước, độ cồn,…)……………….

- Chuyển qua xylen hoặc toluen với độ tinh khiết tăng dần để loại bỏ cồn và làm dung môi dẫn parafin: (thời gian, nồng độ,…)………………………….

- Chuyển qua parafin nóng chảy để vùi mẫu mô: (thời gian, nhiệt độ,…)………………………………………………………………………

- Đúc mẫu mô trong parafin.

- Cắt và dán mảnh để làm thành các tiêu bản.

- Nhuộm: Mô tả phương pháp nhuộm, (H.E, phương pháp đặc biệt,...).

……………………………………………………………………………

3. Đọc tiêu bản, kết quả:

Mô tả từng loại mô.................................................................................

4. Hội chẩn, xin ý kiến chuyên gia: (nếu có, ghi thời gian, kết quả).

………………………………………………………………………………

V. KẾT LUẬN

Kết luận chuyên môn về từng loại mô đã giám định theo nội dung Quyết định trưng cầu.

................................................................................................................

Quá trình giám định kết thúc, kết luận giám định đã ký ban hành vào ngày….tháng…..năm…..thông báo cho Cơ quan trưng cầu/người yêu cầu giám định được biết.

 

NGƯỜI GIÚP VIỆC (Ký, ghi rõ họ tên)

GIÁM ĐỊNH VIÊN (Ký, ghi rõ họ tên)

 

Ghi chú:

(1) Tên cơ quan, tổ chức trình văn bản. Trường hợp có cơ quan cấp trên trực tiếp thì ghi tên cơ quan cấp trên trực tiếp ở trên tên cơ quan, tổ chức soạn thảo văn bản.

(2) Chữ viết tắt tên cơ quan, tổ chức soạn thảo văn bản.

(3)  Địa  danh.