Mẫu số 18b. Kết luận giám định lại lần thứ hai mô bệnh học

KẾT LUẬN GIÁM ĐỊNH (4,5) LẠI LẦN THỨ HAI MÔ BỆNH HỌC

Họ và tên: ......................................................................................................

Năm sinh: …………………..Giới: Nam □ Nữ □ .

Địa chỉ: ..........................................................................................................

Trình độ văn hóa: .........................................................................................

Nghề nghiệp: .................................................................................................

Dân tộc: .........................................................................................................

Tôn giáo: .......................................................................................................

Ngày nhận mẫu giám định: .........................................................................

Căn cứ Quyết định trưng cầu giám định mô bệnh học lại lần thứ hai số…./…, ngày….. tháng… năm…. của….. (ghi tên cơ quan trưng cầu/yêu cầu giám định).

Căn cứ Quyết định số ......../……. ngày....... tháng........ năm.......... của Bộ trưởng Bộ Y tế thành lập Hội đồng giám định lại lần thứ hai.

Chúng tôi: (ghi họ tên và chức danh của giám định viên)

1. .......................................................- Giám định viên - Chủ tịch Hội đồng.

2. .......................................................- Giám định viên.

3. .......................................................- Giám định viên.

Với sự trợ giúp của: (ghi họ tên của những người giúp việc cho giám định viên)

1. ......................................................- Người giúp việc.

2. ......................................................- Người giúp việc.

3. . .....................................................- Người giúp việc.

Đã tiến hành giám định pháp y mô bệnh học vụ………….…………… (ghi họ tên người được giám định) tại ……….……………………… (ghi tên cơ quan tiến hành giám định).

I. TÌNH HÌNH SỰ VIỆC

Tóm tắt tình hình sự việc theo Quyết định trưng cầu/yêu cầu giám định.

II. NGHIÊN CỨU HỒ SƠ, TÀI LIỆU

1. Hồ sơ, tài liệu gồm: (liệt kê các hồ sơ, tài liệu được cơ quan trưng cầu/người yêu cầu giám định cung cấp).

2. Nội dung yêu cầu giám định: (ghi đầy đủ nội dung yêu cầu giám định theo Quyết định trưng cầu/yêu cầu giám định).

III. TÌNH TRẠNG MẪU

Tóm tắt theo nội dung biên bản giao nhận mẫu, khối nến… giám định trong hồ sơ về các đặc điểm của mẫu: Dụng cụ đựng mẫu, tình trạng niêm phong, loại mô, số lượng mảnh mẫu, kích thước, mầu sắc, mật độ, mức độ phân hủy, phương pháp cố định bảo quản mẫu,...

IV. PHƯƠNG PHÁP GIÁM ĐỊNH, KẾT QUẢ

Mô tả tổn thương của từng mô quan sát được qua kính hiển vi, chú thích tổn thương trên từng ảnh trong Bản ảnh mô bệnh học.

V. KẾT LUẬN

Kết luận về các dấu hiệu chính và các tổn thương của từng mô trên tiêu bản.

BỘ Y TẾ

Xác nhận tư cách pháp lý của Hội đồng giám định lại lần thứ hai

KT. BỘ TRƯỞNG
THỨ TRƯỞNG

Ghi chú:

(1) Tên cơ quan, tổ chức trình văn bản. Trường hợp có cơ quan cấp trên trực tiếp thì ghi tên cơ quan cấp trên trực tiếp ở trên tên cơ quan, tổ chức soạn thảo văn bản.

(2) Chữ viết tắt tên cơ quan, tổ chức soạn thảo văn bản.

(3) Địa danh.

(4) Kết luận giám định được in thành 03 bản, trong đó: 01 bản trả cơ quan trưng cầu/người yêu cầu giám định; 01 bản lưu tại cơ quan giám định và 01 bản lưu tại Bộ Y tế.

(5) Bản ảnh in màu kèm theo Kết luận giám định, nếu in ảnh trực tiếp thì không phải đóng dấu giáp lai, nếu dán ảnh rời thì phải đóng dấu giáp lai.

* Đối với giám định lại trong trường hợp đặc biệt theo Luật Giám định tư pháp thì áp dụng mẫu Kết luận giám định lại lần thứ hai.