Mẫu số 03. Biên bản lấy mẫu giám định
|
TÊN CƠ QUAN, TỔ CHỨC
-------
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
|
Số:.../ …
|
......, ngày... tháng... năm 20...
|
BIÊN BẢN LẤY MẪU GIÁM ĐỊNH
Hồi….. giờ.…. phút, ngày….. tháng..... năm…. tại…………… (ghi địa điểm tiến hành lấy mẫu).
Căn cứ Quyết định trưng cầu (hoặc yêu cầu) giám định pháp y số……/…..…, ngày……tháng…...năm.....…của……….…….……(ghi rõ tên cơ quan trưng cầu, người yêu cầu giám định) hoặc Văn bản yêu cầu giám định của người yêu cầu giám định.
Chúng tôi gồm:
Người lấy mẫu (Ghi rõ họ tên, chức danh, đơn vị):
1:…………………………………………………………………………....
2:………………………………………………………………………....…
Người/đối tượng được lấy mẫu (Ghi rõ họ tên, địa chỉ):
1:………………………………………………………………....…………
2:…………………………………………………………………....………
Với sự chứng kiến của: (Ghi rõ họ tên người chứng kiến, cơ quan trưng cầu, người giám hộ…)
1:……………………..……………….……………………………....……
2:………………………………………………...…………………....……
Đã tiến hành lấy mẫu……….....vào hồi…..giờ.….phút, ngày.......tháng….. năm……tại……………………(ghi địa điểm nơi tiến hành lấy mẫu) như sau:
1. Loại mẫu: ……………………………………………………………
2. Vị trí lấy mẫu: ………………………………………..…………………
3. Số lượng mẫu: …………………………………………………………..
(Trong trường hợp lấy mẫu ngoài cơ quan giám định, cần tiến hành niêm phong trước khi bàn giao cho cơ quan giám định).
Mẫu sau khi lấy xong được lưu tại cơ quan giám định để bảo quản và tiến hành giám định.
Chụp ảnh người/đối tượng được lấy mẫu (trong trường hợp cần thiết).
Việc lấy mẫu kết thúc hồi ..............giờ................cùng ngày. Biên bản này được lập thành….. bản, mỗi bên giữ một bản.
|
NGƯỜI ĐƯỢC LẤY MẪU HOẶC THÂN NHÂN NGƯỜI ĐƯỢC LẤY MẪU
(Ký, ghi rõ họ tên)
|
NGƯỜI CHỨNG KIẾN LẤY MẪU
(Ký, ghi rõ họ tên)
|
NGƯỜI LẤY MẪU
(Ký, ghi rõ họ tên)
|