Mẫu số 01
|
BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM
BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH…
-------
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
|
Số……/BC-BHXH
V/v báo cáo tình hình thực hiện quyết toán chi KCB BHYT năm….
|
….., ngày … tháng … năm….
|
Kính gửi: Bảo hiểm xã hội Việt Nam
1. Tình hình chung
1.1. Tình hình ký hợp đồng KCB BHYT
1.2. Tình hình thực hiện dự toán chi KCB BHYT năm ….
- Tổng dự toán chi KCB BHYT được giao năm…
- Tổng chi phí phát sinh tại tỉnh đề nghị đưa vào quyết toán:
Trong đó:
+ Chi chăm sóc sức khỏe ban đầu
+ Chi thanh toán trực tiếp
+ Chi tại cơ sở KCB:
- Cân đối dự toán
1.3. Tình hình thực hiện quỹ KCB BHYT năm …
- Tổng số thu BHYT
- Quỹ KCB BHYT của tỉnh (bao gồm quỹ KCB cơ yếu do tỉnh phát hành thẻ BHYT)
- Chi phí KCB BHYT của tỉnh
+ Chi phí KCB BHYT nội tỉnh (bệnh nhân KCB ban đầu, nội tỉnh đến)
+ Chi phí KCB BHYT đa tuyến đi
- Cân đối quỹ KCB BHYT:
2. Đánh giá tình hình chi KCB BHYT năm …
2.1. Công tác giám định chi KCB BHYT năm
- Phân tích, đánh giá, nêu rõ kết quả thực hiện công tác giám định của tỉnh theo từng chuyên đề do BHXH Việt Nam hướng dẫn, thông báo(1), BHXH tỉnh xây dựng(2), gồm số lượng chuyên đề, số tiền từ chối thanh toán (đồng).
- Kết quả kiểm tra, thanh tra, kiểm toán (nếu có) (3) số tiền từ chối (đồng).
- Kết quả giám định trực tiếp ngoài chuyên đề (4) số tiền từ chối (đồng).
Tổng số tiền từ chối thanh toán (T_BHTT) = (1) + (2) + (3) + (4) chiếm tỷ lệ …% trên tổng số chi phí KCB BHYT đề nghị thanh toán.
(Trường hợp không tách được số tiền đã từ chối theo (1) (2) (3) thì ghi tổng số tiền từ chối thanh toán)
2.2. Tổng số chi phí tăng cao đã cảnh báo cơ sở KCB chưa điều chỉnh theo quy định tại Nghị định số 75/2023/NĐ-CP (đồng)
3. Đề xuất, kiến nghị
3.1. Đề xuất
- Tổng chi phí KCB BHYT được quyết toán trong phạm vi dự toán: …..đồng;
- Chi phí KCB vượt dự kiến chi, vượt dự toán: …..đồng, trong đó:
+ Số vượt dự toán đề nghị BHXH Việt Nam bổ sung kinh phí cho cơ sở vượt dự kiến chi là: …………………….. đồng.
+ Số vượt dự toán không đề nghị BHXH Việt Nam bổ sung kinh phí là:…………..đồng (ghi rõ các lý do không đề nghị thanh toán)
3.2. Kiến nghị
Giám đốc BHXH tỉnh/thành phố … cam kết, chịu trách nhiệm toàn diện trước Tổng Giám đốc và trước pháp luật về tính đầy đủ, chính xác, hợp pháp số liệu báo cáo đề nghị bổ sung chi phí vượt dự toán chi KCB BHYT năm…./.
|
Nơi nhận:
- Như trên;
- Lưu: VT.
|
GIÁM ĐỐC
(ký tên, đóng dấu)
|