PHỤ LỤC 03

VĂN BẢN ĐỀ NGHỊ CHẤP THUẬN CHUYỂN ĐỔI LOẠI HÌNH TỔ CHỨC TÍN DỤNG PHI NGÂN HÀNG
(Ban hành kèm theo Thông tư số 62/2024/TT-NHNN ngày 31/12/2024 của Thống đốc Ngân hàng Nhà nước Việt Nam quy định điều kiện, hồ sơ, thủ tục chấp thuận việc tổ chức lại ngân hàng thương mại, tổ chức tín dụng phi ngân hàng)

VĂN BẢN ĐỀ NGHỊ CHẤP THUẬN CHUYỂN ĐỔI LOẠI HÌNH
CỦA TỔ CHỨC TÍN DỤNG PHI NGÂN HÀNG

Kính gửi: Thống đốc Ngân hàng Nhà nước Việt Nam

Căn cứ Luật Ngân hàng Nhà nước Việt Nam ngày 16 tháng 6 năm 2010;

Căn cứ Luật Các tổ chức tín dụng ngày 18 tháng 01 năm 2024;

Căn cứ Thông tư số   /   /TT-NHNN ngày   tháng  năm    của Thống đốc Ngân hàng Nhà nước Việt Nam quy định điều kiện, hồ sơ, thủ tục chấp thuận việc tổ chức lại ngân hàng thương mại, tổ chức tín dụng phi ngân hàng;

…………………… (*) đề nghị Thống đốc Ngân hàng Nhà nước Việt Nam xem xét và chấp thuận các nội dung sau đây:

A. Nội dung đề nghị của tổ chức tín dụng phi ngân hàng

Nội dung chuyển đổi loại hình của tổ chức tín dụng phi ngân hàng và các nội dung khác đề nghị NHNN chấp thuận (nếu có)

B. Tổ chức tín dụng phi ngân hàng được chuyển đổi loại hình

1. Tên tổ chức tín dụng phi ngân hàng

- Tên đầy đủ bằng tiếng Việt: ………………………….

- Tên đầy đủ bằng tiếng Anh: ………………………….

- Tên giao dịch (hoặc tên viết tắt): …………………….

2. Địa chỉ trụ sở chính

3. Vốn chủ sở hữu, vốn điều lệ (tính đến thời điểm gửi hồ sơ đề nghị chấp thuận chuyển đổi loại hình)

4. Năm thành lập

5. Thời hạn hoạt động

6. Nội dung hoạt động

7. Người đại diện theo pháp luật

- Họ và tên:

- Ngày tháng năm sinh:

- Số định danh cá nhân; nơi ở hiện tại (trường hợp khác nơi đăng ký thường trú) (đối với người có quốc tịch Việt Nam):

- Số hộ chiếu, ngày cấp, nơi cấp; quốc tịch (quốc tịch gốc, các quốc tịch hiện nay); nơi ở hiện tại (đối với người không có quốc tịch Việt Nam):

8. Sở giao dịch chứng khoán (đối với tổ chức tín dụng phi ngân hàng cổ phần đang niêm yết)

C. Tổ chức tín dụng phi ngân hàng chuyển đổi loại hình

1. Tên tổ chức tín dụng phi ngân hàng

- Tên đầy đủ bằng tiếng Việt: …………………………

- Tên đầy đủ bằng tiếng Anh: …………………………

- Tên giao dịch (hoặc tên viết tắt): ……………………

2. Địa chỉ trụ sở chính

3. Vốn điều lệ

4. Thời hạn hoạt động

5. Nội dung hoạt động

D. Hồ sơ kèm theo

1. ………………………………………

2. ………………………………………

…………………………………………

Chúng tôi cam kết:

- Chịu trách nhiệm về tính chính xác, trung thực của nội dung trong văn bản, hồ sơ đề nghị chấp thuận chuyển đổi loại hình.

- Chấp hành nghiêm chỉnh các quy định của pháp luật, của Ngân hàng Nhà nước Việt Nam.

________________________________________

(*) Tên tổ chức tín dụng phi ngân hàng được chuyển đổi loại hình

(*) Tên tổ chức tín dụng phi ngân hàng được chuyển đổi loại hình