Mẫu số 02
(Dùng cho bị hại/đại diện của bị hại và bị can/bị cáo hoặc người khác là chủ sở hữu số tiền)
(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số ...../2025/TTLT- VKSNDTC-BCA-TANDTC-BQP ngày ... tháng ... năm 2025 của Viện kiểm sát nhân dân tối cao, Bộ Công an, Tòa án nhân dân tối cao, Bộ Quốc phòng)
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
ĐƠN ĐỀ NGHỊ TRẢ LẠI TIỀN CHO BỊ HẠI
Kính gửi:………………………………………………… [1]
Tên tôi là:……………………………………………………… [2]Nam, nữ: …………………
Sinh ngày……………. tháng…………… năm ………………………………………………
Quê quán: ………………………………………………………………………………………
Nơi thường trú: ………………………………………………………………………………..
Chỗ ở hiện nay: ……………………………………………………………………………….
Quốc tịch:………………… Dân tộc:………………… Tôn giáo: ………………………….
Số Căn cước/Căn cước công dân/Hộ chiếu: …………………………………………….
Ngày cấp:………………… Nơi cấp: ……………………………………………………….
Là……………………………….. [3] trong vụ án theo Thông báo số ………………… ngày… tháng.... năm.... của ……………………………………
Tôi đề nghị cơ quan tiến hành tố tụng trả lại số tiền: …………………………………….…………………………………… VNĐ (Viết bằng chữ:…………………………………… ) cho.................... [4].
Tôi tự nguyện đề nghị áp dụng biện pháp trả lại tiền cho bị hại và cam đoan không khiếu nại, tố cáo về việc áp dụng biện pháp này./.
|
|
….. , ngày ... tháng ... năm ...
Người làm đơn
(Ký, ghi rõ họ tên)
|
______________________
[1] Tên Cơ quan điều tra, Viện kiểm sát hoặc Tòa án đã thông báo về việc trả lại tiền cho bị hại. Ví dụ: Viện kiểm sát nhân dân thành phố Hà Nội.
[2] Nếu là tổ chức thì ghi thông tin tổ chức và ghi thông tin cá nhân đại diện pháp luật hoặc ủy quyền.
[3] Tùy từng trường hợp, ghi rõ bị hại, người đại diện của bị hại (người đại diện của bị hại thì ghi bổ sung thông tin của bị hại); bị can, bị cáo, chủ sở hữu đối với số tiền…. VNĐ (Ghi bằng chữ:…. ) bị thu giữ, tạm giữ, phong tỏa.
[4] Ghi “tôi” nếu là bị hại làm đơn đề nghị trả lại tiền cho mình; ghi “bị hại” nếu là người đại diện của bị hại, bị can, bị cáo hoặc người khác là chủ sở hữu số tiền làm đơn.