CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

PHỤ LỤC HỢP ĐỒNG
..............................1

Số: .../PLHĐ

Căn cứ Hợp đồng ủy quyền thu BHXH, BHYT số .......................... ngày ...... tháng ...... năm ............ giữa cơ quan BHXH .................... và ...(Tổ chức).................;

Căn cứ Thư bảo lãnh/Hợp đồng bảo lãnh của ...(tổ chức tín dụng)... để thực hiện hợp đồng với số tiền là ........................ (Bằng chữ: ........................................);

Căn cứ nhu cầu thực tế của hai bên.

Hôm nay, ngày ...... tháng ...... năm ............, tại: .................................................................

chúng tôi gồm:

Bên A: Bảo hiểm xã hội .....................................................................................................

Địa chỉ: ................................................................................................................................

Điện thoại: .............................................; Fax .....................................................................

Tài khoản số: ........................................; Tại Ngân hàng: ...................................................

Đại diện là: Ông (bà): ................................................; chức vụ: .........................................

Bên B: Cơ quan/Tổ chức ..................................................................................................

Địa chỉ: ................................................................................................................................

Điện thoại: ...........................................................................................................................

Tài khoản số: ..................................................; Tại Ngân hàng: .........................................

Đại diện là: Ông (bà): ................................................; Chức vụ: .........................................

Sau khi xem xét, thỏa thuận hai bên đã đi đến thống nhất ký phụ lục của hợp đồng số ................., đã được hai bên ký kết ngày ...... tháng ...... năm ............ cụ thể như sau:

Điều 1.

1.1. Căn cứ pháp lý.

1.2. Căn cứ chính sách, các quy định về thu BHXH, BHYT của Nhà nước.

1.3. Căn cứ quyền, trách nhiệm và nội dung khác của hợp đồng

1.4. Căn cứ bổ sung, sửa đổi hợp đồng

1.5. Căn cứ gia hạn hợp đồng

Điều 2. Sửa đổi, bổ sung hợp đồng/ Gia hạn hợp đồng

- Các nội dung sửa đổi, bổ sung hoặc gia hạn hợp đồng

Điều 3. Các nội dung khác hai bên đã thoả thuận tại hợp đồng số .................. ngày ..................  đã ký giữa hai bên không thay đổi.

Điều 4. Điều khoản chung

4.1 Phụ lục này là một bộ phận không tách rời của hợp đồng số .................. ngày .................. đã ký giữa hai bên.

4.2 Phụ lục hợp đồng này được lập thành 02 bản, có nội dung và giá trị pháp lý như nhau, mỗi bên giữ 01 bản làm căn cứ thực hiện

___________________

1 Sửa đổi bổ sung hoặc gia hạn theo ...

HƯỚNG DẪN LẬP VÀ SỬ DỤNG BIỂU MẪU QUY CHẾ QUẢN LÝ HOẠT ĐỘNG CỦA TỔ CHỨC DỊCH VỤ THU BẢO HIỂM XÃ HỘI, BẢO HIỂM Y TẾ

(Ban hành kèm theo Quyết định số 1155/QĐ-BHXH ngày 12 tháng 5 năm 2022 của Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam)

...

5. Phụ lục Hợp đồng (Mẫu số 03-UQ)

a. Mục đích: Để sửa đổi, bổ sung nội dung hoặc gia hạn hợp đồng giữa cơ quan BHXH và Tổ chức dịch vụ thu BHXH, BHYT.

b. Đối tượng áp dụng: Tổ chức dịch vụ và cơ quan BHXH.

c. Thời gian lập: Khi có phát sinh.

d. Phương pháp lập: Ghi đầy đủ các thông tin và các nội dung đã thỏa thuận cần sửa đổi bổ sung hoặc gia hạn hợp đồng.

(Phụ lục Hợp đồng này được ban hành kèm theo Quyết định 1155/QĐ-BHXH ngày 12/05/2022)