CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

BIÊN BẢN
THANH LÝ HỢP ĐỒNG ỦY QUYỀN THU BHXH, BHYT
(Số: ......./TLHĐ)

- Căn cứ Hợp đồng ủy quyền thu BHXH, BHYT số: ...../HĐ/20...., ngày ... tháng ... năm 20... giữa BHXH .............. và ...(Tổ chức) .................;

- Sau khi xem xét .................................................................................................................

- Hôm nay, ngày .... tháng .... năm ....Chúng tôi gồm:

Bên A: Cơ quan Bảo hiểm xã hội .....................................................................................

- Địa chỉ: ...............................................................................................................................

- Điện thoại: ..........................................................................................................................

- Đại diện: Ông/bà: ......................................................... Chức vụ: .....................................

Bên B: Tổ chức ..................................................................................................................

- Địa chỉ: ...............................................................................................................................

- Điện thoại: ..........................................................................................................................

- Đại diện: Ông/bà: ...............................................................................................................

Tiến hành ký Biên bản thanh lý hợp đồng với nội dung như sau:

1. Thanh lý Hợp đồng ủy quyền thu BHXH, BHYT số: ....../HĐ/20... ký ngày ........ tháng ........ năm ............ giữa hai bên.

2. Kể từ thời điểm lập Biên bản này, hai bên xác nhận đã hoàn tất và thanh toán đầy đủ mọi quyền lợi, nghĩa vụ như đã thỏa thuận trong hợp đồng số: ....../HĐ/20....

3. Bên B cam kết, đã chuyển đầy đủ sổ BHXH, Thẻ BHYT cho người tham gia; đã nộp đủ số tiền thu được, hoàn trả Biên lai thu tiền còn lại (nếu có), Thẻ nhân viên thu BHXH, BHYT cho cơ quan BHXH. Sau 05 ngày làm việc kể từ khi ký biên bản thanh lý Hợp đồng ủy quyền thu BHXH, BHYT này, nếu còn có khiếu kiện về các vấn đề trên Bên B phải có trách nhiệm giải quyết.

4. Biên bản này có hiệu lực từ ngày ký, được lập thành 02 bản có giá trị pháp lý như nhau mỗi bên giữ 01 bản.

HƯỚNG DẪN LẬP VÀ SỬ DỤNG BIỂU MẪU QUY CHẾ QUẢN LÝ HOẠT ĐỘNG CỦA TỔ CHỨC DỊCH VỤ THU BẢO HIỂM XÃ HỘI, BẢO HIỂM Y TẾ

(Ban hành kèm theo Quyết định số 1155/QĐ-BHXH ngày 12 tháng 5 năm 2022 của Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam)

...

8. Biên bản thanh lý hợp đồng ủy quyền thu BHXH, BHYT (Mẫu số 06-UQ)

a. Mục đích: Là căn cứ ghi lại việc thực hiện quyền, nghĩa vụ và trách nhiệm của các bên khi chấm dứt hợp đồng.

b. Đối tượng áp dụng: Tổ chức dịch vụ và cơ quan BHXH.

c. Thời gian lập: Khi kết thúc hợp đồng ủy quyền thu BHXH, BHYT.

d. Căn cứ và phương pháp lập:

- Căn cứ vào hợp đồng ủy quyền thu BHXH, BHYT và các phụ lục hợp đồng (nếu có) đã được thực hiện, cơ quan BHXH và Tổ chức dịch vụ thu BHXH, BHYT cùng tiến hành lập Biên bản thanh lý hợp đồng ủy quyền thu BHXH, BHYT theo các quy định tại hợp đồng thu BHXH, BHYT đã được ký kết.

- Kết quả Tổ chức dịch vụ thu BHXH, BHYT đã thực hiện.

- Biên bản thanh lý hợp đồng lập thành 02 bản, mỗi bên giữ 01 bản.

(Biên bản Thanh lý Hợp đồng này được ban hành kèm theo Quyết định 1155/QĐ-BHXH ngày 12/05/2022)