Bảo hiểm sức khỏe là gì? Hưởng bảo hiểm y tế có được chi trả bảo hiểm sức khỏe không theo quy định pháp luật?

Nội dung chính

• Bảo hiểm sức khỏe là gì?
• Bảo hiểm sức khỏe bao gồm những loại bảo hiểm nào?
• Hưởng bảo hiểm y tế có được chi trả bảo hiểm sức khỏe không?
• Mức phạt đối với hành vi vi phạm quy định về triển khai bảo hiểm nhân thọ và bảo hiểm sức khỏe theo quy định pháp luật

Bảo hiểm sức khỏe là gì?

Theo quy định tại khoản 1 Điều 1 Luật Kinh doanh bảo hiểm sửa đổi 2010 quy định:

“20. Bảo hiểm sức khoẻ là loại hình bảo hiểm cho trường hợp người được bảo hiểm bị thương tật, tai nạn, ốm đau, bệnh tật hoặc chăm sóc sức khỏe được doanh nghiệp bảo hiểm trả tiền bảo hiểm theo thỏa thuận trong hợp đồng bảo hiểm.”

Bảo hiểm sức khỏe bao gồm những loại bảo hiểm nào?

Căn cứ theo khoản 3 Điều 1 Luật Kinh doanh bảo hiểm sửa đổi 2010 quy định cụ thể:

“Điều 7. Các loại nghiệp vụ bảo hiểm

1. Bảo hiểm nhân thọ bao gồm:

a) Bảo hiểm trọn đời;

b) Bảo hiểm sinh kỳ;

c) Bảo hiểm tử kỳ;

d) Bảo hiểm hỗn hợp;

đ) Bảo hiểm trả tiền định kỳ;

e) Bảo hiểm liên kết đầu tư;

g) Bảo hiểm hưu trí.

2. Bảo hiểm phi nhân thọ bao gồm:

a) Bảo hiểm tài sản và bảo hiểm thiệt hại;

b) Bảo hiểm hàng hoá vận chuyển đường bộ, đường biển, đường thủy nội địa, đường sắt và đường hàng không;

c) Bảo hiểm hàng không;

d) Bảo hiểm xe cơ giới;

đ) Bảo hiểm cháy, nổ;

e) Bảo hiểm thân tàu và trách nhiệm dân sự của chủ tàu;

g) Bảo hiểm trách nhiệm;

h) Bảo hiểm tín dụng và rủi ro tài chính;

i) Bảo hiểm thiệt hại kinh doanh;

k) Bảo hiểm nông nghiệp.

3. Bảo hiểm sức khoẻ bao gồm:

a) Bảo hiểm tai nạn con người;

b) Bảo hiểm y tế;

c) Bảo hiểm chăm sóc sức khoẻ.

4. Các nghiệp vụ bảo hiểm khác do Chính phủ quy định.

5. Bộ Tài chính quy định Danh mục sản phẩm bảo hiểm.”

Như vậy, bảo hiểm sức khỏe bao gồm bao gồm: bảo hiểm tai nạn con người, bảo hiểm y tế và bảo hiểm chăm sóc sức khoẻ.

Hưởng bảo hiểm y tế có được chi trả bảo hiểm sức khỏe không?

Căn cứ theo quy định tại Điều 33 Luật Kinh doanh bảo hiểm 2000 quy định:

"Điều 33. Căn cứ trả tiền bảo hiểm tai nạn, sức khoẻ con người

1. Trong bảo hiểm tai nạn con người, doanh nghiệp bảo hiểm phải trả tiền bảo hiểm cho người thụ hưởng trong phạm vi số tiền bảo hiểm, căn cứ vào thương tật thực tế của người được bảo hiểm và thoả thuận trong hợp đồng bảo hiểm.

2. Trong bảo hiểm sức khoẻ con người, doanh nghiệp bảo hiểm phải trả tiền bảo hiểm cho người được bảo hiểm trong phạm vi số tiền bảo hiểm, căn cứ vào chi phí khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi sức khoẻ của người được bảo hiểm do bệnh tật hoặc tai nạn gây ra và thoả thuận trong hợp đồng bảo hiểm."

Vì vậy, căn cứ để chi trả tiền bảo hiểm sức khoẻ dựa vào phạm vi số tiền bảo hiểm và thoả thuận trong hợp đồng giữa các bên mà không phụ thuộc vào việc đã được hưởng bảo hiểm y tế hay chưa.

Bảo hiểm sức khỏe

Mức phạt đối với hành vi vi phạm quy định về triển khai bảo hiểm nhân thọ và bảo hiểm sức khỏe theo quy định pháp luật

Căn cứ Điều 17 Nghị định 98/2013/NĐ-CP, khoản 7 Điều 1 Nghị định 48/2018/NĐ-CP quy định xử phạt đối với hành vi vi phạm quy định về triển khai bảo hiểm nhân thọ và bảo hiểm sức khỏe cụ thể:

- Phạt cảnh cáo đối với một trong các hành vi vi phạm sau:

a) Tài liệu giới thiệu sản phẩm, dịch vụ của doanh nghiệp bảo hiểm không rõ ràng, khó hiểu và chứa đựng thông tin dẫn đến hiểu lầm;

b) Tài liệu minh họa bán hàng không rõ ràng, không đầy đủ và chính xác để giúp khách hàng có sự lựa chọn phù hợp;

c) Hàng năm không xem xét lại các giả định dùng trong minh họa bán hàng; không sửa lại minh họa bán hàng nếu giả định không còn phù hợp với thực tế;

d) Tài liệu giới thiệu sản phẩm, dịch vụ, tài liệu minh họa bán hàng chứa đựng những thông tin về quyền lợi bảo hiểm trái với quy tắc, điều khoản bảo hiểm, biểu phí đã được Bộ Tài chính phê chuẩn.

- Phạt tiền từ 40.000.000 đồng đến 50.000.000 đồng đối với một trong các hành vi vi phạm sau:

a) Không cung cấp đầy đủ thông tin liên quan đến hợp đồng bảo hiểm, không giải thích các điều kiện, điều khoản bảo hiểm cho bên mua bảo hiểm khi giao kết hợp đồng bảo hiểm;

b) Không thực hiện thông báo cho bên mua bảo hiểm về tình trạng hợp đồng bảo hiểm theo quy định của pháp luật;

c) Ép buộc giao kết hợp đồng bảo hiểm bổ trợ kèm theo hợp đồng bảo hiểm chính;

d) Triển khai các sản phẩm bảo hiểm thuộc nghiệp vụ bảo hiểm liên kết đầu tư, bảo hiểm hưu trí, bảo hiểm sức khỏe không theo quy định của pháp luật.

đ) Ép buộc các tổ chức, cá nhân mua bảo hiểm dưới mọi hình thức.

- Hình thức xử phạt bổ sung:

Đình chỉ hoạt động từ 02 tháng đến 03 tháng một phần nội dung, phạm vi liên quan trực tiếp đến hành vi vi phạm hành chính trong Giấy phép thành lập và hoạt động đối với trường hợp vi phạm quy định tại Khoản 2 Điều này.

- Biện pháp khắc phục hậu quả:

Buộc khôi phục lại tình trạng ban đầu đối với trường hợp vi phạm quy định tại Điểm c Khoản 2 Điều này.