Bảo hiểm xã hội (BHXH) có thanh toán chi phí khám chữa bệnh khi công ty nợ tiền bảo hiểm y tế (BHYT) không?

Nội dung chính

• Bảo hiểm xã hội (BHXH) có thanh toán chi phí khám chữa bệnh khi công ty nợ tiền bảo hiểm y tế (BHYT) không?
• Mức phạt về hành vi đóng bảo hiểm y tế đối với người sử dụng lao động
• Trường hợp nào không được hưởng bảo hiểm y tế theo quy định pháp luật?

Bảo hiểm xã hội (BHXH) có thanh toán chi phí khám chữa bệnh khi công ty nợ tiền bảo hiểm y tế (BHYT) không?

Liên quan đến vấn đề này, anh chị tham khảo quy định tại khoản 28 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014 quy định:

“Điều 49. Xử lý vi phạm

1. Người có hành vi vi phạm quy định của Luật này và quy định khác của pháp luật có liên quan đến bảo hiểm y tế thì tùy theo tính chất, mức độ vi phạm mà bị xử lý kỷ luật, xử phạt vi phạm hành chính hoặc bị truy cứu trách nhiệm hình sự, nếu gây thiệt hại thì phải bồi thường theo quy định của pháp luật.

2. Cơ quan, tổ chức có hành vi vi phạm quy định của Luật này và quy định khác của pháp luật có liên quan đến bảo hiểm y tế thì bị xử phạt vi phạm hành chính, nếu gây thiệt hại thì phải bồi thường theo quy định của pháp luật.

3. Cơ quan, tổ chức, người sử dụng lao động có trách nhiệm đóng bảo hiểm y tế mà không đóng hoặc đóng không đầy đủ theo quy định của pháp luật thì sẽ bị xử lý như sau:

a) Phải đóng đủ số tiền chưa đóng và nộp số tiền lãi bằng hai lần mức lãi suất liên ngân hàng tính trên số tiền, thời gian chậm đóng; nếu không thực hiện thì theo yêu cầu của người có thẩm quyền, ngân hàng, tổ chức tín dụng khác, kho bạc nhà nước có trách nhiệm trích tiền từ tài khoản tiền gửi của cơ quan, tổ chức, người sử dụng lao động có trách nhiệm đóng bảo hiểm y tế để nộp số tiền chưa đóng, chậm đóng và lãi của số tiền này vào tài khoản của quỹ bảo hiểm y tế;

b) Phải hoàn trả toàn bộ chi phí cho người lao động trong phạm vi quyền lợi, mức hưởng bảo hiểm y tế mà người lao động đã chi trả trong thời gian chưa có thẻ bảo hiểm y tế.”

Theo đó, bảo hiểm xã hội (BHXH) sẽ không thanh toán chi phí khám chữa bệnh khi công ty nợ tiền bảo hiểm y tế (BHYT).

Bảo hiểm y tế

Mức phạt về hành vi đóng bảo hiểm y tế đối với người sử dụng lao động

Tại Điều 80 Nghị định 117/2020/NĐ-CP quy định:

"Điều 80. Vi phạm quy định về đóng bảo hiểm y tế

1. Cảnh cáo hoặc phạt tiền từ 300.000 đồng đến 500.000 đồng đối với hành vi không đóng bảo hiểm y tế của đối tượng bắt buộc tham gia bảo hiểm y tế.

2. Phạt tiền đối với hành vi không đóng bảo hiểm y tế cho toàn bộ số người lao động bắt buộc tham gia bảo hiểm y tế của người sử dụng lao động, đóng bảo hiểm y tế không đủ số người bắt buộc tham gia bảo hiểm y tế của người sử dụng lao động, chậm đóng bảo hiểm y tế, trốn đóng bảo hiểm y tế theo một trong các mức sau đây:

a) Từ 1.000.000 đồng đến 3.000.000 đồng, khi vi phạm dưới 10 người lao động;

b) Từ 3.000.000 đồng đến 5.000.000 đồng, khi vi phạm từ 10 đến dưới 50 người lao động;

c) Từ 5.000.000 đồng đến 10.000.000 đồng, khi vi phạm từ 50 đến dưới 100 người lao động;

d) Từ 10.000.000 đồng đến 20.000.000 đồng, khi vi phạm từ 100 đến dưới 500 người lao động;

đ) Từ 20.000.000 đồng đến 30.000.000 đồng, khi vi phạm từ 500 đến dưới 1.000 người lao động;

e) Từ 30.000.000 đồng đến 40.000.000 đồng, khi vi phạm từ 1.000 người lao động trở lên.

[...]

5. Biện pháp khắc phục hậu quả:

a) Buộc hoàn trả số tiền mà đối tượng tham gia bảo hiểm y tế bị thiệt hại (nếu có) đối với hành vi quy định tại các khoản 2, 3 và 4 Điều này. Trường hợp không hoàn trả được cho đối tượng thì nộp vào ngân sách nhà nước theo quy định của pháp luật;

b) Buộc nộp số lợi bất hợp pháp có được vào tài khoản thu của quỹ bảo hiểm y tế đối với hành vi quy định tại các khoản 2, 3 và 4 Điều này."

Trường hợp nào không được hưởng bảo hiểm y tế theo quy định pháp luật?

Căn cứ Điều 23 Luật Bảo hiểm y tế 2008 quy định các trường hợp không được hưởng bảo hiểm y tế như sau:

- Chi phí trong trường hợp quy định tại khoản 1 Điều 21 đã được ngân sách nhà nước chi trả.

- Điều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở điều dưỡng, an dưỡng.

- Khám sức khỏe.

- Xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị.

- Sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, nạo hút thai, phá thai, trừ trường hợp phải đình chỉ thai nghén do nguyên nhân bệnh lý của thai nhi hay của sản phụ.

- Sử dụng dịch vụ thẩm mỹ.

- Điều trị lác, cận thị và tật khúc xạ của mắt, trừ trường hợp trẻ em dưới 6 tuổi ( được sửa đổi bởi khoản 16 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014)

- Sử dụng vật tư y tế thay thế bao gồm chân tay giả, mắt giả, răng giả, kính mắt, máy trợ thính, phương tiện trợ giúp vận động trong khám bệnh, chữa bệnh và phục hồi chức năng.

- Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng trong trường hợp thảm họa (được sửa đổi bởi khoản 16 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014)

- Khám bệnh, chữa bệnh nghiện ma túy, nghiện rượu hoặc chất gây nghiện khác.

- Giám định y khoa, giám định pháp y, giám định pháp y tâm thần.

- Tham gia thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu khoa học.