Bảo hiểm y tế có chi trả khi điều trị tại bệnh viện tư nhân không? Có vi phạm nguyên tắc của bảo hiểm y tế không? Nếu được hưởng bảo hiểm thì cần làm thủ tục gì?

Nội dung chính

• Nguyên tắc bảo hiểm y tế là gì?
• Bảo hiểm y tế có chi trả khi điều trị tại bệnh viện tư nhân không?
• Nếu được hưởng bảo hiểm y tế khi khám tại bệnh viện tư nhân cần làm thủ tục gì?

Nguyên tắc bảo hiểm y tế là gì?

Căn cứ Điều 3 Luật Bảo hiểm y tế 2008 (được sửa đổi bởi khoản 2 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014) quy định về nguyên tắc bảo hiểm y tế như sau:

- Bảo đảm chia sẻ rủi ro giữa những người tham gia bảo hiểm y tế.

- Mức đóng bảo hiểm y tế được xác định theo tỷ lệ phần trăm của tiền lương làm căn cứ đóng bảo hiểm xã hội bắt buộc theo quy định của Luật bảo hiểm xã hội (sau đây gọi chung là tiền lương tháng), tiền lương hưu, tiền trợ cấp hoặc mức lương cơ sở.

Mức hưởng bảo hiểm y tế theo mức độ bệnh tật, nhóm đối tượng trong phạm vi quyền lợi và thời gian tham gia bảo hiểm y tế.

- Chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế do quỹ bảo hiểm y tế và người tham gia bảo hiểm y tế cùng chi trả.

- Quỹ bảo hiểm y tế được quản lý tập trung, thống nhất, công khai, minh bạch, bảo đảm cân đối thu, chi và được Nhà nước bảo hộ.

Bảo hiểm y tế có chi trả khi điều trị tại bệnh viện tư nhân không?

Bảo hiểm y tế có chi trả khi điều trị tại bệnh viện tư nhân không?

(1) Căn cứ Điều 24 Luật Bảo hiểm y tế 2008 (được sửa đổi bởi khoản 17 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014) quy định về cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế nhưu sau:

- Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế là cơ sở y tế theo quy định của Luật khám bệnh, chữa bệnh có ký kết hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh với tổ chức bảo hiểm y tế.”

- Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế bao gồm:

+ Trạm y tế xã và tương đương, nhà hộ sinh;

+ Phòng khám đa khoa, chuyên khoa;

+ Bệnh viện đa khoa, chuyên khoa.

(2) Căn cứ Điều 31 Luật Bảo hiểm y tế 2008 (được sửa đổi, bổ sung bởi khoản 20 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014) quy định về thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế như sau:

- Tổ chức bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế.

- Tổ chức bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trực tiếp cho người có thẻ bảo hiểm y tế đi khám bệnh, chữa bệnh trong các trường hợp sau đây:

+ Tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế;

+ Khám bệnh, chữa bệnh không đúng quy định tại Điều 28 của Luật này;

+ Trường hợp đặc biệt khác do Bộ trưởng Bộ Y tế quy định

- Bộ Y tế chủ trì, phối hợp với Bộ Tài chính quy định thủ tục, mức thanh toán đối với các trường hợp quy định tại khoản 2 Điều này.

- Tổ chức bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trên cơ sở viện phí theo quy định của Chính phủ.

- Bộ trưởng Bộ Y tế chủ trì, phối hợp với Bộ trưởng Bộ Tài chính quy định thống nhất giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế giữa các bệnh viện cùng hạng trên toàn quốc.

Từ những căn cứ trên có thể thấy nếu bạn có thẻ bảo hiểm y tế và khám chữa bệnh tại bệnh viên tư nhân vẫn được hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế như pháp luật quy định mà không hề vi phạm nguyên tắc bảo hiểm y tế. Tuy nhiên khi thanh toán sẽ được chia làm hai trường hợp.

+ Trường hợp bệnh viện tư nhân đã ký kết hợp đồng khám chữa bệnh với tổ chức bảo hiểm y tế, bạn khi đi khám chữa bệnh sẽ được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng như với các cơ sở khám chữa bệnh công lập.

+ Trường hợp bệnh viện tư nhân chưa ký kết hợp đồng khám chữa bệnh với tổ chức bảo hiểm y tế, bạn khi đi khám chữa bệnh phải thanh toán trước chi phí khám chữa bệnh cho bệnh viện tư nhân, sau đó làm thủ tục để quỹ bảo hiểm y tế chi trả sau.

Nếu được hưởng bảo hiểm y tế khi khám tại bệnh viện tư nhân cần làm thủ tục gì?

(1) Căn cứ Điều 28 Nghị định 146/2018/NĐ-CP quy định về hồ sơ đề nghị thanh toán trực tiếp như sau:

- Các giấy tờ là bản chụp (kèm theo bản gốc để đối chiếu) gồm:

+ Thẻ bảo hiểm y tế, giấy chứng minh nhân thân theo quy định tại khoản 1 Điều 15 Nghị định này.

+ Giấy ra viện, phiếu khám bệnh hoặc sổ khám bệnh của lần khám bệnh, chữa bệnh đề nghị thanh toán.

- Hóa đơn và các chứng từ có liên quan.

(2) Căn cứ Điều 29 Nghị định 146/2018/NĐ-CP quy định về nộp hồ sơ, giải quyết thanh toán trực tiếp như sau:

- Người bệnh hoặc thân nhân hoặc người đại diện hợp pháp theo quy định của pháp luật của người bệnh trực tiếp nộp hồ sơ quy định tại Điều 28 Nghị định này cho cơ quan bảo hiểm xã hội cấp huyện nơi cư trú.

- Bảo hiểm xã hội cấp huyện có trách nhiệm:

+ Tiếp nhận hồ sơ đề nghị thanh toán của người bệnh và lập giấy biên nhận hồ sơ. Những hồ sơ không đầy đủ theo quy định thì hướng dẫn bổ sung đầy đủ;

+ Trong thời hạn 40 ngày, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ đề nghị thanh toán phải hoàn thành việc giám định bảo hiểm y tế và thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho người bệnh hoặc thân nhân của người bệnh hoặc người đại diện hợp pháp. Trường hợp không thanh toán phải trả lời bằng văn bản và nêu rõ lý do.

Theo đó, bạn cần chuẩn bị đầy đủ giấy tờ theo quy định tại Điều 28 Nghị định 146/2018/NĐ-CP rồi nộp tại cơ quan bảo hiểm xã hội cấp huyện nơi cư trú.

Trên đây là tư vấn của chúng tôi trong trường hợp người tham gia bảo hiểm y tế khám, chữa bệnh tại bệnh viên tư nhân mà bạn quan tâm.