Bảo hiểm y tế của trẻ dưới 6 tuổi khi đang chờ cấp thẻ mà đang nằm viện thì hưởng bảo hiểm như thế nào?

Nội dung chính

• Các trường hợp không được hưởng bảo hiểm y tế theo quy định pháp luật
• Bảo hiểm y tế của trẻ dưới 6 tuổi khi đang chờ cấp thẻ mà đang nằm viện thì hưởng bảo hiểm như thế nào?
• Hồ sơ đề nghị thanh toán trực tiếp theo quy định pháp luật

Các trường hợp không được hưởng bảo hiểm y tế theo quy định pháp luật

Căn cứ Điều 23 Luật Bảo hiểm y tế 2008 quy định các trường hợp không được hưởng bảo hiểm y tế như sau:

- Chi phí trong trường hợp quy định tại khoản 1 Điều 21 đã được ngân sách nhà nước chi trả.

- Điều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở điều dưỡng, an dưỡng.

- Khám sức khỏe.

- Xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị.

- Sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, nạo hút thai, phá thai, trừ trường hợp phải đình chỉ thai nghén do nguyên nhân bệnh lý của thai nhi hay của sản phụ.

- Sử dụng dịch vụ thẩm mỹ.

- Điều trị lác, cận thị và tật khúc xạ của mắt, trừ trường hợp trẻ em dưới 6 tuổi ( được sửa đổi bởi khoản 16 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014)

- Sử dụng vật tư y tế thay thế bao gồm chân tay giả, mắt giả, răng giả, kính mắt, máy trợ thính, phương tiện trợ giúp vận động trong khám bệnh, chữa bệnh và phục hồi chức năng.

- Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng trong trường hợp thảm họa (được sửa đổi bởi khoản 16 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014)

- Khám bệnh, chữa bệnh nghiện ma túy, nghiện rượu hoặc chất gây nghiện khác.

- Giám định y khoa, giám định pháp y, giám định pháp y tâm thần.

- Tham gia thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu khoa học.

Bảo hiểm y tế của trẻ dưới 6 tuổi khi đang chờ cấp thẻ mà đang nằm viện thì hưởng bảo hiểm như thế nào?

Bảo hiểm y tế của trẻ dưới 6 tuổi khi đang chờ cấp thẻ mà đang nằm viện thì hưởng bảo hiểm như thế nào?

Theo quy định tại khoản 3 Điều 15 Nghị định 146/2018/NĐ-CP về thủ tục khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế:

“3. Người tham gia bảo hiểm y tế trong thời gian chờ cấp lại thẻ, đổi thẻ bảo hiểm y tế khi đến khám bệnh, chữa bệnh phải xuất trình giấy hẹn cấp lại thẻ, đổi thẻ bảo hiểm y tế do cơ quan bảo hiểm xã hội hoặc tổ chức, cá nhân được cơ quan bảo hiểm xã hội ủy quyền tiếp nhận hồ sơ cấp lại thẻ, đổi thẻ cấp theo Mẫu số 4 Phụ lục ban hành kèm theo Nghị định này và một loại giấy tờ chứng minh về nhân thân của người đó.”

Theo thông tin bạn cung cấp thì con bạn đang trong thời gian chờ nhận thẻ do đổi nơi cấp thẻ BHYT. Do vậy, trong quá trình chờ nhận thẻ này mà con bạn phải nhập viện điều trị thì bạn mang theo giấy hẹn cấp lại thẻ (giấy hẹn này bạn có thể xin ở cơ quan BHXH nơi nộp hồ sơ cấp lại thẻ) và giấy tờ chứng minh nhân thân của cháu như: giấy khai sinh… để thay thẻ BHYT và cháu vẫn được hưởng quyền lợi BHYT.

Trường hợp, bạn đưa cháu đi điều trị mà không mang theo giấy hẹn cấp lại thẻ thì gia đình có thể thực hiện thanh toán lại chi phí điều trị cho cháu. Tức là, khi cháu ra viện và nhận được thẻ bảo hiểm y tế mới thì gia đình thực hiện thanh toán lại chi phí điều trị đáng lẽ cháu được hưởng tại cơ quan BHXH nơi cấp thẻ cho cháu theo quy định sau:

Căn cứ khoản 20 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014 về thanh toán trực tiếp chi phí khám bệnh, chữa bệnh:

"2. Tổ chức bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trực tiếp cho người có thẻ bảo hiểm y tế đi khám bệnh, chữa bệnh trong các trường hợp sau đây:

a) Tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế;

b) Khám bệnh, chữa bệnh không đúng quy định tại Điều 28 của Luật này;

c) Trường hợp đặc biệt khác do Bộ trưởng Bộ Y tế quy định."

Do đó, trong trường hợp này, bạn có thể yêu cầu bên phía cơ quan bảo hiểm xã hội thanh toán lại chi phí điều trị tương đương với mức hưởng của cháu.

Hồ sơ đề nghị thanh toán trực tiếp theo quy định pháp luật

Về hồ sơ thanh toán được quy định tại Điều 28 Nghị định 146/2018/NĐ-CP cho trường hợp của cháu bao gồm:

- Các giấy tờ là bản chụp (kèm theo bản gốc để đối chiếu) gồm:

a) Thẻ bảo hiểm y tế, giấy chứng minh nhân thân theo quy định tại khoản 1 Điều 15 Nghị định này.

b) Giấy ra viện, phiếu khám bệnh hoặc sổ khám bệnh của lần khám bệnh, chữa bệnh đề nghị thanh toán.

- Hóa đơn và các chứng từ có liên quan.

Tóm lại:

+ Bạn có thể sử dụng giấy hẹn cấp lại thẻ BHYT của cháu để đi khám chữa bệnh hoặc;

+ Nếu không theo giấy tờ nào thì bạn thanh toán chi phí khám chữa bệnh sau đó thực hiện thủ tục thanh toán lại phần chi phí được cấp tại cơ quan bảo hiểm xã hội nơi cấp thẻ cho cháu.