Bị đau ruột thừa phải đưa đi cấp cứu có được coi là trường hợp cấp cứu được hưởng bảo hiểm y tế hay không?

Nội dung chính

• Bị đau ruột thừa phải đưa đi cấp cứu có được coi là trường hợp cấp cứu được hưởng bảo hiểm y tế hay không?
• Mức hưởng bảo hiểm trong trường hợp cấp cứu do đau ruột thừa là bao nhiêu?
• Không xuất trình thẻ bảo hiểm y tế khi vào viện cấp cứu do đau ruột thừa thì có được hưởng bảo hiểm y tế không?

Bị đau ruột thừa phải đưa đi cấp cứu có được coi là trường hợp cấp cứu được hưởng bảo hiểm y tế hay không?

Căn cứ theo quy định tại Điều 11 Thông tư 40/2015/TT-BYT như sau:

Điều 11. Các trường hợp được xác định là đúng tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế

...

4. Trường hợp cấp cứu:

a) Người bệnh được cấp cứu tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào. Bác sĩ hoặc y sĩ tiếp nhận người bệnh đánh giá, xác định tình trạng cấp cứu và ghi vào hồ sơ, bệnh án.

b) Sau giai đoạn điều trị cấp cứu, người bệnh được chuyển vào điều trị nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi đã tiếp nhận cấp cứu người bệnh hoặc được chuyển đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác để tiếp tục điều trị theo yêu cầu chuyên môn hoặc được chuyển về nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu sau khi đã điều trị ổn định.

Theo đó, cháu chị bị đau ruột thừa phải chuyển đi cấp cứu sẽ thuộc trường hợp cấp cứu nếu được bác sĩ tiếp nhận đánh giá, xác định tình trạng cấp cứu và ghi vào hồ sơ bệnh án và sau đó được chuyển vào điều trị nội trú cụ thể theo quy định nêu trên.

Trường hợp cấp cứu được hưởng bảo hiểm y tế

Mức hưởng bảo hiểm trong trường hợp cấp cứu do đau ruột thừa là bao nhiêu?

Căn cứ theo quy định tại khoản 1 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế 2008 (Được sửa đổi bởi khoản 15 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014) về mức hưởng bảo hiểm y tế như sau:

"Điều 22. Mức hưởng bảo hiểm y tế

1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các điều 26, 27 và 28 của Luật này thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:

a) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và i khoản 3 Điều 12 của Luật này. Chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoài phạm vi được hưởng bảo hiểm y tế của đối tượng quy định tại điểm a khoản 3 Điều 12 của Luật này được chi trả từ nguồn kinh phí bảo hiểm y tế dành cho khám bệnh, chữa bệnh của nhóm đối tượng này; trường hợp nguồn kinh phí này không đủ thì do ngân sách nhà nước bảo đảm;

b) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn mức do Chính phủ quy định và khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã;

c) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến;

d) 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại điểm a khoản 2, điểm k khoản 3 và điểm a khoản 4 Điều 12 của Luật này;

đ) 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác.

..."

Như vậy, trường hợp được bác sĩ xác nhận là cấp cứu khi đi khám chữa bệnh sẽ được coi là đúng tuyến. Do đó, cháu chị sẽ được hưởng bảo hiểm y tế với mức đúng tuyến tùy theo cháu thuộc đối tượng tham gia bảo hiểm y tế nào theo quy định nêu trên.

Không xuất trình thẻ bảo hiểm y tế khi vào viện cấp cứu do đau ruột thừa thì có được hưởng bảo hiểm y tế không?

Căn cứ theo quy định tại khoản 6 Điều 15 Nghị định 146/2018/NĐ-CP như sau:

Điều 15. Thủ tục khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế

...

6. Trường hợp cấp cứu, người tham gia bảo hiểm y tế được đến khám bệnh, chữa bệnh tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào và phải xuất trình các giấy tờ quy định tại khoản 1 hoặc khoản 2 hoặc khoản 3 Điều này trước khi ra viện. Khi hết giai đoạn cấp cứu, người bệnh được cơ sở khám bệnh, chữa bệnh làm thủ tục chuyển đến khoa, phòng điều trị khác tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đó để tiếp tục theo dõi, điều trị hoặc chuyển tuyến đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác thì được xác định là đúng tuyến khám bệnh, chữa bệnh.

Theo đó, cháu chị khi nhập viện không xuất trình được thẻ bảo hiểm y tế, nhưng nếu muốn bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám chữa bệnh thì cháu chị phải xuất trình được thẻ bảo hiểm y tế có ảnh trước khi ra viện.

Trường hợp thẻ chưa có ảnh thì phải xuất trình thêm chứng minh nhân dân hoặc căn cước công dân, hộ chiếu, hoặc các giấy tờ tùy thân khác có giá trị tương đương.