Có bảo hiểm y tế đến bệnh viện khác nơi đăng ký khám chữa bệnh thì có được thanh toán 100% chi phí khám chữa bệnh không?

Nội dung chính

• Có bảo hiểm y tế đến bệnh viện khác nơi đăng ký khám chữa bệnh thì có được thanh toán 100% chi phí khám chữa bệnh không?
• Khám sức khỏe có thuộc trường hợp không được hưởng bảo hiểm y tế không?
• Trường hợp vượt quá khả năng chuyên môn kỹ thuật thì cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế có trách nhiệm gì?

Có bảo hiểm y tế đến bệnh viện khác nơi đăng ký khám chữa bệnh thì có được thanh toán 100% chi phí khám chữa bệnh không?

Căn cứ Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế 2008, được sửa đổi bởi khoản 15 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014 quy định như sau:

“Điều 22. Mức hưởng bảo hiểm y tế

[...]

a) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và i khoản 3 Điều 12 của Luật này. Chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoài phạm vi được hưởng bảo hiểm y tế của đối tượng quy định tại điểm a khoản 3 Điều 12 của Luật này được chi trả từ nguồn kinh phí bảo hiểm y tế dành cho khám bệnh, chữa bệnh của nhóm đối tượng này; trường hợp nguồn kinh phí này không đủ thì do ngân sách nhà nước bảo đảm;

b) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn mức do Chính phủ quy định và khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã;

c) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến;

d) 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại điểm a khoản 2, điểm k khoản 3 và điểm a khoản 4 Điều 12 của Luật này;

[...]”

Đối chiếu quy định trên, theo thông tin bạn cung cấp, mẹ của bạn có bảo hiểm y tế tại bệnh viện ở thành phố Hồ Chí Minh nhưng muốn sang bệnh viện Việt Nam Cuba để khám, bạn chưa cho biết mẹ bạn tham gia bảo hiểm y tế theo đối tượng nào nên chưa xác định được mức hưởng cụ thể.

Mẹ của bạn được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh nếu có giấy chuyển tuyến của bệnh viện ở thành phố Hồ Chí Minh và tham gia bảo hiểm y tế theo các đối tượng:

- Sỹ quan, quân nhân chuyên nghiệp, hạ sỹ quan, binh sỹ quân đội đang tại ngũ; sỹ quan, hạ sỹ quan nghiệp vụ và sỹ quan, hạ sỹ quan chuyên môn, kỹ thuật đang công tác trong lực lượng công an nhân dân;

- Người có công với cách mạng, cựu chiến binh;

- Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng;

- Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn; người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo;

- Thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ;

- Có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên; và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở.

Trường hợp mẹ của bạn không thuộc các trường hợp nói trên hoặc không có giấy chuyển tuyến của bệnh viện ở thành phố Hồ Chí Minh thì không được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh.

Bảo hiểm y tế (Hình từ Internet)

Khám sức khỏe có thuộc trường hợp không được hưởng bảo hiểm y tế không?

Theo khoản 3 Điều 23 Luật Bảo hiểm y tế 2008 quy định như sau:

"Điều 23. Các trường hợp không được hưởng bảo hiểm y tế

1. Chi phí trong trường hợp quy định tại khoản 1 Điều 21 đã được ngân sách nhà nước chi trả.

2. Điều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở điều dưỡng, an dưỡng.

3. Khám sức khỏe.

4. Xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị.

5. Sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, nạo hút thai, phá thai, trừ trường hợp phải đình chỉ thai nghén do nguyên nhân bệnh lý của thai nhi hay của sản phụ.

6. Sử dụng dịch vụ thẩm mỹ.

[...]"

Theo đó, khám sức khỏe thuộc trường hợp không được hưởng bảo hiểm y tế.

Trường hợp vượt quá khả năng chuyên môn kỹ thuật thì cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế có trách nhiệm gì?

Theo Điều 27 Luật Bảo hiểm y tế 2008 quy định chuyển tuyến điều trị như sau:

"Điều 27. Chuyển tuyến điều trị

Trường hợp vượt quá khả năng chuyên môn kỹ thuật thì cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế có trách nhiệm chuyển người bệnh kịp thời đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế khác theo quy định về chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật."

Theo đó, trường hợp vượt quá khả năng chuyên môn kỹ thuật thì cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế có trách nhiệm chuyển người bệnh kịp thời đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế khác theo quy định về chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật.