Có thể xin cấp giấy chuyển tuyến để thay đổi nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu từ tuyến trung ương xuống tuyến tỉnh hay không?

Nội dung chính

• Đăng ký nơi khám chữa bệnh ở bệnh viện trung ương có thể xuống bệnh viện tuyến tỉnh để khám bảo hiểm y tế không?
• Mức hưởng bảo hiểm y tế mà người tham gia bảo hiểm có thể nhận được khi khám chữa bệnh trái tuyến là bao nhiêu?
• Có thể xin cấp giấy chuyển tuyến để thay đổi nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu từ tuyến trung ương xuống tuyến tỉnh hay không?

Đăng ký nơi khám chữa bệnh ở bệnh viện trung ương có thể xuống bệnh viện tuyến tỉnh để khám bảo hiểm y tế không?

Căn cứ Điều 11 Thông tư 40/2015/TT-BYT quy định các trường hợp được xác định là đúng tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế như sau:

“Điều 11. Các trường hợp được xác định là đúng tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế

1. Người có thẻ bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa, hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh.

2. Người có thẻ bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã chuyển tuyến đến bệnh viện huyện, bao gồm cả các bệnh viện huyện đã được xếp hạng I, hạng II và bệnh viện y học cổ truyền tỉnh (trong trường hợp bệnh viện huyện không có khoa y học cổ truyền).

3. Người có thẻ bảo hiểm y tế được bệnh viện tuyến huyện, bao gồm cả bệnh viện đã được xếp hạng I, hạng II và bệnh viện đa khoa, bệnh viện chuyên khoa, viện chuyên khoa, trung tâm chuyên khoa tuyến tỉnh chuyển tuyến đến trung tâm chuyên khoa tuyến tỉnh hoặc bệnh viện đa khoa, bệnh viện chuyên khoa, viện chuyên khoa tuyến tỉnh cùng hạng hoặc hạng thấp hơn

…”

Theo đó, nếu bạn đã đăng ký khám chữa bệnh ban đầu ở bệnh viện tuyến trung ương mà sau đó bạn tự xuống bệnh viện tuyến tỉnh để khám chữa bệnh thì sẽ được xác định là khám trái tuyến bảo hiểm y tế.

Có thể xin cấp giấy chuyển tuyến để thay đổi nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu từ tuyến trung ương xuống tuyến tỉnh hay không? (Hình từ Internet)

Mức hưởng bảo hiểm y tế mà người tham gia bảo hiểm có thể nhận được khi khám chữa bệnh trái tuyến là bao nhiêu?

Căn cứ theo Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế 2008 (sửa đổi bởi khoản 15 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014) quy định về mức hưởng bảo hiểm y tế như sau:

“Điều 22. Mức hưởng bảo hiểm y tế

...

3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:

a) Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;

b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;

c) Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016.

...”

Như vậy, trường hợp bạn tự đi khám chữa bệnh trái tuyển bảo hiểm y tế ở bệnh viện tuyến tỉnh thì bạn sẽ được bảo hiểm y tế chi trả 60% chi phí điều trị nội trú.

Trường hợp bạn khám chữa bệnh và điều trị ngoại trú thì sẽ không được bảo hiểm y tế chi trả.

Có thể xin cấp giấy chuyển tuyến để thay đổi nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu từ tuyến trung ương xuống tuyến tỉnh hay không?

Căn cứ theo quy đinh Điều 5 Thông tư 14/2014/TT-BYT quy định về điều kiện chuyển tuyến như sau:

"Điều 5. Điều kiện chuyển tuyến

1. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh chuyển người bệnh từ tuyến dưới lên tuyến trên khi đáp ứng các điều kiện sau đây:

a) Bệnh không phù hợp với năng lực chẩn đoán và điều trị, danh mục kỹ thuật của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đã được cơ quan Nhà nước có thẩm quyền về y tế phê duyệt hoặc bệnh phù hợp với năng lực chẩn đoán và điều trị, danh mục kỹ thuật của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đã được cơ quan Nhà nước có thẩm quyền về y tế phê duyệt nhưng do điều kiện khách quan, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đó không đủ điều kiện để chẩn đoán và điều trị;

b) Căn cứ vào danh mục kỹ thuật đã được cơ quan Nhà nước có thẩm quyền về y tế phê duyệt, nếu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến trên liền kề không có dịch vụ kỹ thuật phù hợp thì cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến dưới được chuyển lên tuyến cao hơn;

c) Trước khi chuyển tuyến, người bệnh phải được hội chẩn và có chỉ định chuyển tuyến (trừ phòng khám và cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến 4).

2. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh chuyển người bệnh từ tuyến trên về tuyến dưới phù hợp khi người bệnh đã được chẩn đoán, được điều trị qua giai đoạn cấp cứu, xác định tình trạng bệnh đã thuyên giảm, có thể tiếp tục điều trị ở tuyến dưới.

..."

Từ quy định nêu trên, người tham gia bảo hiểm y tế để được cấp giấy chuyển tuyến từ tuyến trung ương về tuyến tỉnh thì cần phải được bệnh viện xác định tình trạng bệnh thuyên giảm, có thể điều trị ở tuyến tỉnh.

Tuy nhiên, việc xin giấy chuyển tuyến chỉ áp dụng khi bạn đăng ký khám chữa bệnh ở tuyến tỉnh nhưng tuyến tỉnh không đáp ứng được năng lực chẩn đoán và điều trị, và chuyển bạn lên tuyến trung ương.

Nếu bạn muốn thay đổi nơi khám chữa bệnh ban đầu của mình thì có thể đăng ký thay đổi nơi khám chữa bệnh ban đầu tại cơ quan bảo hiểm y tế vào đầu mỗi quý theo quy định tại Điều 26 Luật Bảo hiểm y tế 2008 như sau:

"Điều 26. Đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế

...

2. Người tham gia bảo hiểm y tế được thay đổi cơ sở đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu vào đầu mỗi quý.

..."

Tải về mẫu giấy chuyển tuyến mới nhất 2023: Tại Đây