Đăng ký nơi khám chữa bệnh ban đầu là tuyến trung ương thì khi đi khám ngoại trú ở tuyến Tỉnh hoặc Huyện có được chi trả 100% hay không?

Nội dung chính

• Đăng ký nơi khám chữa bệnh ban đầu là tuyến trung ương thì khi đi khám ngoại trú ở tuyến Tỉnh hoặc Huyện có được chi trả 100% hay không?
• Một người thuộc nhiều đối tượng tham gia bảo hiểm y tế thì khi khám chữa bệnh được hưởng quyền lợi nào?
• Các trường hợp khám chữa bệnh nào không được hưởng bảo hiểm y tế?

Đăng ký nơi khám chữa bệnh ban đầu là tuyến trung ương thì khi đi khám ngoại trú ở tuyến Tỉnh hoặc Huyện có được chi trả 100% hay không?

Đăng ký nơi khám chữa bệnh ban đầu là tuyến trung ương thì khi đi khám ngoại trú ở tuyến Tỉnh hoặc Huyện có được chi trả 100% hay không, thì căn cứ từ khoản 3 đến khoản 6 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế 2008, được sửa đổi bởi khoản 15 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014 như sau:

Mức hưởng bảo hiểm y tế

...

3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:

a) Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;

b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;

c) Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016.

4. Từ ngày 01 tháng 01 năm 2016, người tham gia bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh có mức hưởng theo quy định tại khoản 1 Điều này.

5. Người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ gia đình nghèo tham gia bảo hiểm y tế đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; người tham gia bảo hiểm y tế đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo khi tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với bệnh viện tuyến huyện, điều trị nội trú đối với bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến trung ương và có mức hưởng theo quy định tại khoản 1 Điều này.

6. Từ ngày 01 tháng 01 năm 2021, quỹ bảo hiểm y tế chi trả chi phí điều trị nội trú theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này cho người tham gia bảo hiểm y tế khi tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến tỉnh trong phạm vi cả nước.

...

Theo quy định trên, người đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tại tuyến trung ương thì khi đi khám chữa bệnh tại tuyến tỉnh thì sẽ được hưởng 100% theo tỷ lệ hưởng bảo hiểm y tế của thẻ đối với chi phí điều trị nội trú, còn ngoại trú thì không hưởng bảo hiểm y tế.

Còn khám tại tuyến huyện (bao gồm cả nội, ngoại trú) thì:

+ Phòng khám đa khoa tuyến huyện: không được quỹ bảo hiểm y tế chi trả chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế;

+ Tại Bệnh viện tuyến huyện: được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán 100% chi phí khám chữa bệnh trong phạm vi chi trả và mức hưởng ghi trên thẻ bảo hiểm y tế của đối tượng.

Lưu ý: Nếu anh thuộc trường hợp tại Khoản 5 nêu trên thì khi đi khám tại cơ sở khám bữa bệnh không đúng tuyến thì anh vẫn được thanh toán 100% theo tỷ lệ hưởng bảo hiểm y tế thẻ của mình.

Nơi khám chữa bệnh (Hình từ Internet)

Một người thuộc nhiều đối tượng tham gia bảo hiểm y tế thì khi khám chữa bệnh được hưởng quyền lợi nào?

Thì theo khoản 2 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế 2008, được sửa đổi bởi khoản 15 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014 thì một người thuộc nhiều đối tượng tham gia bảo hiểm y tế thì khi khám chữa bệnh được hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế theo đối tượng có quyền lợi cao nhất.

Các trường hợp khám chữa bệnh nào không được hưởng bảo hiểm y tế?

Khám chữa bệnh nào không được hưởng bảo hiểm y tế nếu thuộc các trường hợp được quy định tại Điều 23 Luật Bảo hiểm y tế 2008, được sửa đổi bởi khoản 16 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014 như sau:

- Chi phí trong trường hợp quy định tại khoản 1 Điều 21 đã được ngân sách nhà nước chi trả.

- Điều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở điều dưỡng, an dưỡng.

- Khám sức khỏe.

- Xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị.

- Sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, nạo hút thai, phá thai, trừ trường hợp phải đình chỉ thai nghén do nguyên nhân bệnh lý của thai nhi hay của sản phụ.

- Sử dụng dịch vụ thẩm mỹ.

- Điều trị lác, cận thị và tật khúc xạ của mắt, trừ trường hợp trẻ em dưới 6 tuổi.

- Sử dụng vật tư y tế thay thế bao gồm chân tay giả, mắt giả, răng giả, kính mắt, máy trợ thính, phương tiện trợ giúp vận động trong khám bệnh, chữa bệnh và phục hồi chức năng.

- Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng trong trường hợp thảm họa.

- Khám bệnh, chữa bệnh nghiện ma túy, nghiện rượu hoặc chất gây nghiện khác.

- Giám định y khoa, giám định pháp y, giám định pháp y tâm thần.

- Tham gia thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu khoa học.