Doanh nghiệp bảo hiểm được quyền từ chối giải quyết bồi thường cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không?

Nội dung chính

• Phạm vi bảo hiểm trách nhiệm trong khám bệnh, chữa bệnh được quy định thế nào?
• Doanh nghiệp bảo hiểm được quyền từ chối giải quyết bồi thường cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không?
• Doanh nghiệp bảo hiểm trách nhiệm trong khám bệnh, chữa bệnh có những nghĩa vụ gì?

Phạm vi bảo hiểm trách nhiệm trong khám bệnh, chữa bệnh được quy định thế nào?

Theo quy định tại Điều 4 Nghị định 102/2011/NĐ-CP về phạm vi bảo hiểm như sau:

Phạm vi bảo hiểm

Bảo hiểm đối với tai biến trong khám bệnh, chữa bệnh do sai sót chuyên môn kỹ thuật gây ra bởi lỗi sơ suất, bất cẩn của người hành nghề tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh gây ra cho người bệnh. Các trường hợp khác do cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và doanh nghiệp bảo hiểm tự thỏa thuận.

Theo quy định trên, phạm vi bảo hiểm trách nhiệm trong khám bệnh, chữa bệnh là bảo hiểm đối với tai biến trong khám bệnh, chữa bệnh do sai sót chuyên môn kỹ thuật gây ra bởi lỗi sơ suất, bất cẩn của người hành nghề tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh gây ra cho người bệnh.

Ngoài ra, phạm vi bảo hiểm trách nhiệm trong khám bệnh, chữa bệnh còn bao gồm những trường hợp khác do cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và doanh nghiệp bảo hiểm tự thỏa thuận.

Bảo hiểm trách nhiệm trong khám bệnh, chữa bệnh (Hình từ Internet)

Doanh nghiệp bảo hiểm được quyền từ chối giải quyết bồi thường cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không?

Căn cứ Điều 6 Nghị định 102/2011/NĐ-CP quy định về nguyên tắc bồi thường như sau:

Nguyên tắc bồi thường

1. Doanh nghiệp bảo hiểm có trách nhiệm bồi thường cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trên cơ sở:

a) Đơn khiếu nại của người bệnh hoặc người đại diện hợp pháp của người bệnh gửi cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

b) Tai biến trong khám bệnh, chữa bệnh xảy ra đối với người bệnh trong phạm vi bảo hiểm và mức trách nhiệm bảo hiểm quy định tại Điều 4, Điều 5 Nghị định này.

c) Tai biến trong khám bệnh, chữa bệnh xảy ra trong thời hạn hiệu lực của hợp đồng bảo hiểm. Các trường hợp khác do cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và doanh nghiệp bảo hiểm thỏa thuận trong hợp đồng bảo hiểm.

2. Doanh nghiệp bảo hiểm không có trách nhiệm bồi thường đối với các khiếu nại phát sinh từ các nguyên nhân xảy ra trước thời hạn hiệu lực của hợp đồng bảo hiểm hoặc đang được giải quyết bởi doanh nghiệp bảo hiểm khác trừ trường hợp cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và doanh nghiệp bảo hiểm có thỏa thuận khác trong hợp đồng bảo hiểm.

3. Doanh nghiệp bảo hiểm có quyền từ chối bồi thường toàn bộ hoặc một phần trách nhiệm bảo hiểm trong trường hợp cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tự ý thương thảo, thỏa thuận bồi thường cho mỗi khiếu nại thuộc hợp đồng bảo hiểm mà chưa được sự chấp thuận bằng văn bản của doanh nghiệp bảo hiểm trừ trường hợp quy định tại điểm d khoản 2 Điều 9 Nghị định này.

4. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có trách nhiệm trả tiền bồi thường cho người bệnh hoặc người đại diện hợp pháp của người bệnh. Trường hợp cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bị đình chỉ hoặc thu hồi Giấy phép hoạt động hoặc có sự chấp thuận khác bằng văn bản giữa cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và doanh nghiệp bảo hiểm thì doanh nghiệp bảo hiểm bồi thường trực tiếp cho người bệnh hoặc người đại diện hợp pháp của người bệnh.

Theo đó, doanh nghiệp bảo hiểm có quyền từ chối giải quyết bồi thường toàn bộ hoặc một phần trách nhiệm bảo hiểm trong trường hợp cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tự ý thương thảo, thỏa thuận bồi thường cho mỗi khiếu nại thuộc hợp đồng bảo hiểm mà chưa được sự chấp thuận bằng văn bản của doanh nghiệp bảo hiểm, trừ trường hợp quy định tại điểm d khoản 2 Điều 9 Nghị định này.

Doanh nghiệp bảo hiểm trách nhiệm trong khám bệnh, chữa bệnh có những nghĩa vụ gì?

Theo khoản 2 Điều 9 Nghị định 102/2011/NĐ-CP quy định về nghĩa vụ của doanh nghiệp bảo hiêm như sau:

Quyền và nghĩa vụ của doanh nghiệp bảo hiểm

...

2. Nghĩa vụ của doanh nghiệp bảo hiểm:

a) Tư vấn và cung cấp đầy đủ thông tin liên quan đến hợp đồng bảo hiểm và giải thích rõ Quy tắc, điều khoản và biểu phí bảo hiểm trách nhiệm trong khám bệnh, chữa bệnh cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

b) Trường hợp doanh nghiệp bảo hiểm nhận được thông báo của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh về sự thay đổi những yếu tố làm cơ sở để tính phí bảo hiểm dẫn đến giảm các rủi ro được bảo hiểm, doanh nghiệp bảo hiểm xác định việc giảm phí bảo hiểm cho thời gian còn lại của hợp đồng bảo hiểm và hoàn trả số tiền chênh lệch cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

c) Bồi thường đầy đủ và kịp thời theo hợp đồng bảo hiểm cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

d) Trong thời hạn 07 ngày kể từ ngày nhận được đầy đủ hồ sơ bồi thường theo quy định tại Điều 7 Nghị định này, doanh nghiệp bảo hiểm phải có văn bản chấp thuận hoặc không chấp thuận việc cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thương thảo, thỏa thuận bồi thường cho người bệnh. Sau 07 ngày nếu doanh nghiệp bảo hiểm không có ý kiến thì cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có quyền thương thảo, thỏa thuận bồi thường cho người bệnh.

đ) Trong thời hạn 15 ngày kể từ ngày nhận được đầy đủ hồ sơ bồi thường, doanh nghiệp bảo hiểm phải trả tiền bảo hiểm cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trừ trường hợp cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và doanh nghiệp bảo hiểm có thỏa thuận khác.

e) Doanh nghiệp bảo hiểm có trách nhiệm trích một phần doanh thu thực thu phí bảo hiểm gốc bảo hiểm trách nhiệm trong khám bệnh, chữa bệnh để xây dựng cơ sở dữ liệu về bảo hiểm trách nhiệm trong khám bệnh, chữa bệnh. Bộ Tài chính hướng dẫn mức trích, cơ chế quản lý, sử dụng, thanh toán, quyết toán kinh phí xây dựng cơ sở dữ liệu về bảo hiểm trách nhiệm trong khám bệnh, chữa bệnh.

g) Thực hiện chế độ báo cáo nghiệp vụ theo hướng dẫn của Bộ Tài chính.

h) Các nghĩa vụ khác theo quy định của pháp luật.

Như vậy, doanh nghiệp bảo hiểm trách nhiệm trong khám bệnh, chữa bệnh có những nghĩa vụ được quy định tại khoản 2 Điều 9 nêu trên.