Giám định bảo hiểm y tế là gì? Hệ thống thông tin giám định bảo hiểm y tế dùng chung toàn quốc bao gồm những thông tin gì?

Nội dung chính

• Giám định bảo hiểm y tế là gì?
• Giám định bảo hiểm y tế gồm những nội dung nào?
• Hệ thống thông tin giám định bảo hiểm y tế dùng chung toàn quốc bao gồm những thông tin gì?

Giám định bảo hiểm y tế là gì?

Theo khoản 1 Điều 2 Quy trình giám định bảo hiểm y tế ban hành kèm theo Quyết định 3618/QĐ-BHXH năm 2022 quy định như sau:

Giám định bảo hiểm y tế: là hoạt động chuyên môn do cơ quan bảo hiểm xã hội thực hiện hoặc phối hợp với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh kiểm tra thủ tục khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế; kiểm tra, đánh giá việc chỉ định điều trị, sử dụng thuốc, hóa chất, vật tư, thiết bị y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế cho người bệnh theo quy định; kiểm tra, xác định chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế.

Theo đó, giám định bảo hiểm y tế là hoạt động chuyên môn do cơ quan bảo hiểm xã hội thực hiện hoặc phối hợp với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh kiểm tra thủ tục khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế; kiểm tra, đánh giá việc chỉ định điều trị, sử dụng thuốc, hóa chất, vật tư, thiết bị y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế cho người bệnh theo quy định; kiểm tra, xác định chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế.

Giám định bảo hiểm y tế gồm những nội dung nào?

Tại Điều 29 Luật Bảo hiểm y tế 2008 quy định cụ thể như sau:

Giám định bảo hiểm y tế

1. Nội dung giám định bảo hiểm y tế bao gồm:

a) Kiểm tra thủ tục khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế;

b) Kiểm tra, đánh giá việc chỉ định điều trị, sử dụng thuốc, hóa chất, vật tư, thiết bị y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế cho người bệnh;

c) Kiểm tra, xác định chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế.

2. Việc giám định bảo hiểm y tế phải bảo đảm chính xác, công khai, minh bạch.

3. Tổ chức bảo hiểm y tế thực hiện việc giám định bảo hiểm y tế và chịu trách nhiệm trước pháp luật về kết quả giám định.

Như vậy, nội dung giám định bảo hiểm y tế bao gồm:

- Kiểm tra thủ tục khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế;

- Kiểm tra, đánh giá việc chỉ định điều trị, sử dụng thuốc, hóa chất, vật tư, thiết bị y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế cho người bệnh;

- Kiểm tra, xác định chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế.

Bảo hiểm y tế (Hình từ Internet)

Hệ thống thông tin giám định bảo hiểm y tế dùng chung toàn quốc bao gồm những thông tin gì?

Căn cứ khoản 1 Điều 30 Quy trình giám định bảo hiểm y tế ban hành kèm theo Quyết định 3618/QĐ-BHXH năm 2022 quy định cụ thể:

Thông tin trên Hệ thống thông tin giám định bảo hiểm y tế

1. Thông tin dùng chung toàn quốc

1.1. Danh mục cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

1.2. Danh mục thuốc, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật trong phạm vi thanh toán BHYT.

1.3. Danh mục bảng giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh.

1.4. Danh mục kỹ thuật theo phân tuyến chuyên môn kỹ thuật; danh mục phân loại phẫu thuật, thủ thuật.

1.5. Danh mục thuốc được cấp giấy đăng ký lưu hành còn hiệu lực; danh mục thuốc kê khai, kê khai lại giá.

1.6. Danh mục thuốc, vật tư y tế theo kết quả đấu thầu tập trung cấp quốc gia hoặc đàm phán giá; danh mục thuốc có giá trúng thầu trung bình theo kết quả đấu thầu của từng cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, địa phương, Bộ Y tế.

1.7. Bộ mã danh mục dùng chung áp dụng trong quản lý khám bệnh, chữa bệnh và thanh toán BHYT do Bộ Y tế ban hành.

1.8. Các danh mục khác có liên quan.

2. Thông tin dùng chung tại tỉnh

2.1. Danh mục thuốc, vật tư y tế theo kết quả đấu thầu tập trung cấp địa phương.

2.2. Dữ liệu chi khám bệnh, chữa bệnh BHYT trên địa bàn tỉnh.

2.3. Báo cáo tạm ứng, thanh quyết toán, thẩm định quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT của BHXH tỉnh.

3. Thông tin tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT

3.1. Danh mục khoa phòng.

3.2. Danh mục người hành nghề.

3.3. Danh mục thuốc, vật tư y tế, dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh thanh toán BHYT.

3.4. Danh mục thiết bị y tế để thực hiện dịch vụ kỹ thuật.

3.5. Dữ liệu, báo cáo đề nghị thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT.

3.6. Kết quả giám định danh mục, giám định chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT.

3.7. Các thông tin khác có liên quan.

Theo đó, thông tin dùng chung toàn quốc trên Hệ thống thông tin giám định bảo hiểm y tế gồm:

- Danh mục cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

- Danh mục thuốc, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật trong phạm vi thanh toán BHYT.

- Danh mục bảng giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh.

- Danh mục kỹ thuật theo phân tuyến chuyên môn kỹ thuật; danh mục phân loại phẫu thuật, thủ thuật.

- Danh mục thuốc được cấp giấy đăng ký lưu hành còn hiệu lực; danh mục thuốc kê khai, kê khai lại giá.

- Danh mục thuốc, vật tư y tế theo kết quả đấu thầu tập trung cấp quốc gia hoặc đàm phán giá; danh mục thuốc có giá trúng thầu trung bình theo kết quả đấu thầu của từng cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, địa phương, Bộ Y tế.

- Bộ mã danh mục dùng chung áp dụng trong quản lý khám bệnh, chữa bệnh và thanh toán BHYT do Bộ Y tế ban hành.

- Các danh mục khác có liên quan.