Hồ sơ đề nghị thanh toán trực tiếp với bảo hiểm xã hội khi khám bệnh ở phòng khám tư nhân chưa ký hợp đồng bảo hiểm y tế gồm những gì?

Nội dung chính

• Bảo hiểm y tế có chi trả cho người khám bệnh ở phòng khám tư nhân chưa ký hợp đồng bảo hiểm y tế không?
• Hồ sơ đề nghị thanh toán trực tiếp với bảo hiểm xã hội khi khám bệnh ở phòng khám tư nhân chưa ký hợp đồng bảo hiểm y tế gồm những gì?
• Việc giải quyết thanh toán bảo hiểm xã hội khi khám bệnh ở phòng khám tư nhân chưa ký hợp đồng bảo hiểm y tế được quy định thế nào?

Bảo hiểm y tế có chi trả cho người khám bệnh ở phòng khám tư nhân chưa ký hợp đồng bảo hiểm y tế không?

Theo quy định tại Điều 31 Luật Bảo hiểm y tế 2008, được sửa đổi, bổ sung bởi khoản 20 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014 về thanh toán chi phí khám chữa bệnh như sau:

Thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế

1. Tổ chức bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế.

2. Tổ chức bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trực tiếp cho người có thẻ bảo hiểm y tế đi khám bệnh, chữa bệnh trong các trường hợp sau đây:

a) Tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế;

b) Khám bệnh, chữa bệnh không đúng quy định tại Điều 28 của Luật này;

c) Trường hợp đặc biệt khác do Bộ trưởng Bộ Y tế quy định.”

3. Bộ Y tế chủ trì, phối hợp với Bộ Tài chính quy định thủ tục, mức thanh toán đối với các trường hợp quy định tại khoản 2 Điều này.

4. Tổ chức bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trên cơ sở viện phí theo quy định của Chính phủ.

5. Bộ trưởng Bộ Y tế chủ trì, phối hợp với Bộ trưởng Bộ Tài chính quy định thống nhất giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế giữa các bệnh viện cùng hạng trên toàn quốc.

Theo quy định trên thì bảo hiểm y tế chỉ thanh toán lại chi phí khám chữa bệnh cho các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có kí hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế.

Do đó khi khám ở phòng khám tư nhân chưa có kí hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế thì bệnh nhân phải tự trả các chi phí khám chữa bệnh. Sau đó bệnh nhân tự nộp hồ sơ đến bảo hiểm để được thanh toán lại theo bảo hiểm xã hội.

Tải về mẫu hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế mới nhất 2023: Tại Đây

Chi trả bảo hiểm y tế (Hình từ Internet)

Hồ sơ đề nghị thanh toán trực tiếp với bảo hiểm xã hội khi khám bệnh ở phòng khám tư nhân chưa ký hợp đồng bảo hiểm y tế gồm những gì?

Theo Điều 28 Nghị định 146/2018/NĐ-CP quy định về hồ sơ đề nghị thanh toán trực tiếp như sau:

Hồ sơ đề nghị thanh toán trực tiếp

1. Các giấy tờ là bản chụp (kèm theo bản gốc để đối chiếu) gồm:

a) Thẻ bảo hiểm y tế, giấy chứng minh nhân thân theo quy định tại khoản 1 Điều 15 Nghị định này.

b) Giấy ra viện, phiếu khám bệnh hoặc sổ khám bệnh của lần khám bệnh, chữa bệnh đề nghị thanh toán.

2. Hóa đơn và các chứng từ có liên quan.

Theo quy định trên, hồ sơ đề nghị thanh toán trực tiếp với bảo hiểm xã hội khi khám bệnh ở phòng khám tư nhân chưa ký hợp đồng bảo hiểm y tế gồm những giấy tờ sau:

- Các giấy tờ là bản chụp (kèm theo bản gốc để đối chiếu) gồm:

+ Thẻ bảo hiểm y tế, giấy chứng minh nhân thân theo quy định.

+ Giấy ra viện, phiếu khám bệnh hoặc sổ khám bệnh của lần khám bệnh, chữa bệnh đề nghị thanh toán.

-Hóa đơn và các chứng từ có liên quan.

Việc giải quyết thanh toán bảo hiểm xã hội khi khám bệnh ở phòng khám tư nhân chưa ký hợp đồng bảo hiểm y tế được quy định thế nào?

Theo quy định tại Điều 29 Nghị định 146/2018/NĐ-CP về nộp hồ sơ, giải quyết thanh toán trực tiếp như sau:

Nộp hồ sơ, giải quyết thanh toán trực tiếp

1. Người bệnh hoặc thân nhân hoặc người đại diện hợp pháp theo quy định của pháp luật của người bệnh trực tiếp nộp hồ sơ quy định tại Điều 28 Nghị định này cho cơ quan bảo hiểm xã hội cấp huyện nơi cư trú.

2. Bảo hiểm xã hội cấp huyện có trách nhiệm:

a) Tiếp nhận hồ sơ đề nghị thanh toán của người bệnh và lập giấy biên nhận hồ sơ. Những hồ sơ không đầy đủ theo quy định thì hướng dẫn bổ sung đầy đủ;

b) Trong thời hạn 40 ngày, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ đề nghị thanh toán phải hoàn thành việc giám định bảo hiểm y tế và thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho người bệnh hoặc thân nhân của người bệnh hoặc người đại diện hợp pháp. Trường hợp không thanh toán phải trả lời bằng văn bản và nêu rõ lý do.

Như vậy, người bệnh hoặc thân nhân hoặc người đại diện hợp pháp theo quy định của pháp luật của người bệnh trực tiếp nộp hồ sơ cho cơ quan bảo hiểm xã hội cấp huyện nơi cư trú.

Bảo hiểm xã hội cấp huyện có trách nhiệm tiếp nhận hồ sơ đề nghị thanh toán của người bệnh và lập giấy biên nhận hồ sơ.

Trong thời hạn 40 ngày, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ đề nghị thanh toán phải hoàn thành việc giám định bảo hiểm y tế và thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho người bệnh hoặc thân nhân của người bệnh hoặc người đại diện hợp pháp.

Trường hợp không thanh toán phải trả lời bằng văn bản và nêu rõ lý do.