Hồ sơ, tài liệu giám định điều kiện thanh toán dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh được pháp luật quy định như thế nào?

Nội dung chính

• Giám định điều kiện thanh toán dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh bao gồm những nội dung gì?
• Hồ sơ, tài liệu giám định điều kiện thanh toán dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh được pháp luật quy định như thế nào?
• Thời gian giám định điều kiện thanh toán dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh theo quy định pháp luật?

Giám định điều kiện thanh toán dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh bao gồm những nội dung gì?

Tại Điều 16 Quy trình giám định bảo hiểm y tế ban hành kèm theo Quyết định 3618/QĐ-BHXH năm 2022 quy định như sau:

Nội dung giám định điều kiện thanh toán dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh

1. Xác định dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh được cấp có thẩm quyền phê duyệt, trong phạm vi thanh toán của quỹ BHYT.

2. Điều kiện về chỉ định và thực hiện dịch vụ kỹ thuật phù hợp với loại hình hoạt động, phân tuyến chuyên môn kỹ thuật, thiết bị y tế, người hành nghề tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

3. Giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh BHYT đúng quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế.

Theo đó, nội dung giám định điều kiện thanh toán dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh gồm:

- Xác định dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh được cấp có thẩm quyền phê duyệt, trong phạm vi thanh toán của quỹ BHYT.

- Điều kiện về chỉ định và thực hiện dịch vụ kỹ thuật phù hợp với loại hình hoạt động, phân tuyến chuyên môn kỹ thuật, thiết bị y tế, người hành nghề tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

- Giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh BHYT đúng quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế.

Bảo hiểm y tế

Hồ sơ, tài liệu giám định điều kiện thanh toán dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh được pháp luật quy định như thế nào?

Căn cứ Điều 15 Quy trình giám định bảo hiểm y tế ban hành kèm theo Quyết định 3618/QĐ-BHXH năm 2022 quy định Hồ sơ, tài liệu giám định điều kiện thanh toán dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh cụ thể:

- Danh mục dịch vụ kỹ thuật sử dụng cho người bệnh BHYT và quy trình kỹ thuật hoặc hướng dẫn chuyên môn do người đứng đầu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ban hành; định dạng dữ liệu theo Bảng 5 Mẫu số 01/QTGĐ.

- Danh mục thiết bị y tế để thực hiện dịch vụ kỹ thuật cho người bệnh BHYT theo Bảng 6 Mẫu số 01/QTGĐ.

- Danh sách chuyên khoa khám bệnh, danh sách khoa, phòng điều trị theo quy định của Bộ Y tế, lập theo Bảng 1 Mẫu số 01/QTGĐ, danh sách người hành nghề lập theo Bảng 2 Mẫu số 01/QTGĐ.

- Trường hợp dịch vụ cận lâm sàng cần chuyển thực hiện tại cơ sở y tế khác: văn bản thông báo kèm theo hợp đồng nguyên tắc với cơ sở y tế nơi thực hiện, danh mục dịch vụ cận lâm sàng cần chuyển; phụ lục hợp đồng ký kết giữa BHXH tỉnh và cơ sở khám bệnh, chữa bệnh về việc thanh toán theo chế độ BHYT đối với các dịch vụ cận lâm sàng cần chuyển thực hiện tại cơ sở y tế khác; văn bản của cấp có thẩm quyền phê duyệt thực hiện dịch vụ cận lâm sàng tại cơ sở y tế nơi thực hiện dịch vụ cận lâm sàng không ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT.

- Trường hợp nhận chuyển giao kỹ thuật theo chương trình chỉ đạo tuyến, đề án nâng cao năng lực chuyên môn hoặc hợp đồng chuyển giao kỹ thuật theo quy định của Bộ Y tế: danh sách nhân viên y tế của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác được phân công thực hiện; kế hoạch, quyết định cử người hành nghề đi luân phiên hỗ trợ tuyến dưới của cấp có thẩm quyền; danh mục dịch vụ kỹ thuật nhận chuyển giao nếu chưa được cấp có thẩm quyền phê duyệt thực hiện.

- Trường hợp có thực hiện dịch vụ kỹ thuật bằng các thiết bị y tế thuê hoặc liên doanh, liên kết: Đề án kèm theo quyết định phê duyệt của cấp có thẩm quyền, hợp đồng còn hiệu lực.

- Trường hợp có thực hiện các dịch vụ kỹ thuật bằng các thiết bị y tế chưa được hạch toán vào ngân sách nhà nước và hình thức chuyển giao quyền sở hữu khác cho Nhà nước Việt Nam: văn bản xác lập quyền sở hữu toàn dân của tài sản của cấp có thẩm quyền theo quy định tại Nghị định 29/2018/NĐ-CP quy định trình tự, thủ tục xác lập quyền sở hữu toàn dân về tài sản và xử lý đối với tài sản được xác lập quyền sở hữu toàn dân.

Thời gian giám định điều kiện thanh toán dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh theo quy định pháp luật?

Theo Điều 18 Quy trình giám định bảo hiểm y tế ban hành kèm theo Quyết định 3618/QĐ-BHXH năm 2022 quy định như sau:

- BHXH tỉnh hoàn thành việc giám định theo hướng dẫn tại khoản 2 Điều 17 Quy trình này trong thời hạn 05 ngày làm việc kể từ ngày ký hợp đồng lần đầu với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, 03 ngày làm việc trong các trường hợp khác kể từ ngày nhận đủ tài liệu và danh mục dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh nêu tại Điều 15 Quy trình này.

- Thời điểm áp dụng danh mục dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh trên Hệ thống thông tin giám định BHYT kể từ ngày nhận đủ tài liệu và danh mục của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT.