5 nhóm đối tượng được bảo hiểm y tế chi trả 100% chi phí khám, chữa bệnh năm 2023 là những đối tượng nào?

Nội dung chính

• Từ 01/7/2023, bảo hiểm y tế chi trả 100% chi phí khám chữa bệnh đối với trường hợp chi phí thấp hơn bao nhiêu tiền?
• 5 nhóm đối tượng được bảo hiểm y tế chi trả 100% chi phí khám, chữa bệnh năm 2023 là những đối tượng nào?
• Trường hợp nào đi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế đúng tuyến?

Từ 01/7/2023, bảo hiểm y tế chi trả 100% chi phí khám chữa bệnh đối với trường hợp chi phí thấp hơn bao nhiêu tiền?

Căn cứ tại điểm d khoản 1 Điều 14 Nghị định 146/2018/NĐ-CP, người có thẻ bảo hiểm y tế khi đi khám chữa bệnh mà chi phí khám chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho một lần khám chữa bệnh thấp hơn 15% mức lương cơ sở thì được BHYT trả 100% chi phí khám chữa bệnh.

Theo đó, từ ngày 01/7/2023, mức lương cơ sở được điều chỉnh lên 1,8 triệu đồng/tháng (căn cứ tại Nghị định 24/2023/NĐ-CP)

Như vậy, về quyền lợi hưởng BHYT cũng được điều chỉnh phù hợp với quy định mới. Cụ thể:

- Nếu tính theo mức lương cơ sở 1,49 triệu đồng thì chi phí cho một lần khám chữa bệnh thấp hơn 15% mức lương cơ sở (thấp hơn 223.500 đồng) thì người tham gia BHYT được thanh toán 100% chi phí.

>> Khi lương cơ sở tăng lên 1,8 triệu đồng, mức chi phí cho 01 lần khám bệnh nêu trên sẽ thay đổi thành 270.000 đồng.

Do đó, người có thẻ bảo hiểm y tế khi đi khám, chữa bệnh đúng quy định, có tổng chi phí một lần khám, chữa bệnh thấp hơn 270.000 đồng thì không phải thực hiện cùng chi trả.

Như vậy, mức chi phí khám chữa bệnh một lần được BHYT chi trả 100% này tăng thêm 46.500 đồng từ ngày 01/7/2023.

5 nhóm đối tượng được bảo hiểm y tế chi trả 100% chi phí khám, chữa bệnh năm 2023 là những đối tượng nào? (Hình internet)

5 nhóm đối tượng được bảo hiểm y tế chi trả 100% chi phí khám, chữa bệnh năm 2023 là những đối tượng nào?

Căn cứ khoản 1 Điều 14 Nghị định 146/2018/NĐ-CP, khoản 1 Điều 183 Nghị định 131/2021/NĐ-CP , có 05 trường hợp được BHYT thanh toán 100% chi phí khám chữa bệnh.

- Nhóm 1: các đối tượng sau đây:

+ Người có công với cách mạng theo quy định tại Pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng;

+ Cựu chiến binh;

+ Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng;

+ Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn; người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo và một số đối tượng khác theo khoản 9 Điều 3 Nghị định 146/2018/NĐ-CP.

+ Thân nhân của liệt sĩ bao gồm: cha đẻ; mẹ đẻ; vợ hoặc chồng, con của liệt sĩ; người có công nuôi liệt sĩ;

+ Người từ đủ 80 tuổi trở lên đang hưởng trợ cấp hằng tháng.

- Nhóm 2 - Các đối tượng sau được thanh toán 100% chi phí khám chữa bệnh và không áp dụng giới hạn tỷ lệ thanh toán thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật:

+ Người hoạt động cách mạng trước ngày 1/1/1945;

+ Người hoạt động cách mạng từ ngày 1/1/1945 đến khởi nghĩa tháng Tám năm 1945;

- Bà mẹ Việt Nam anh hùng;

+ Thương binh, bao gồm cả thương binh loại B được công nhận trước ngày 31 tháng 12 năm 1993, người hưởng chính sách như thương binh có tỷ lệ tổn thương cơ thể từ 81% trở lên;

+ Bệnh binh có tỷ lệ tổn thương cơ thể từ 81% trở lên;

+ Người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học có tỷ lệ tổn thương cơ thể từ 81% trở lên;

+ Thương binh, bao gồm cả thương binh loại B được công nhận trước ngày 31 tháng 12 năm 1993, người hưởng chính sách như thương binh, bệnh binh khi điều trị vết thương, bệnh tật tái phát;

+ Trẻ em dưới 6 tuổi.

- Nhóm 3: Người tham gia BHYT đi khám chữa bệnh tại tuyến xã.

- Nhóm 4: Chi phí cho một lần khám chữa bệnh thấp hơn 15% mức lương cơ sở.

- Nhóm 5: Có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở.

Lưu ý: Không áp dụng đối với trường hợp tự đi khám chữa bệnh không đúng tuyến.

Trường hợp nào đi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế đúng tuyến?

Căn cứ tại Điều 6 Thông tư 30/2020/TT-BYT, quy định các trường hợp được xác định là đúng tuyến khám chữa bệnh BHYT gồm:

- Đến KCB đúng cơ sở KCB ban đầu ghi trên thẻ BHYT.

- Thẻ BHYT đăng ký KCB ban đầu tại cơ sở KCB tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện đi KCB tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện khác trong cùng địa bàn tỉnh.

+ Trường hợp trẻ em chưa có thẻ BHYT do chưa làm thủ tục khai sinh được sử dụng giấy chứng sinh đi KCB.

- Đi cấp cứu.

- Được chuyển tuyến KCB BHYT theo quy định, bao gồm:

+ Được chuyển tuyến theo quy định tại Điều 10 và Điều 11 Thông tư 40/2015/TT-BYT.

+ Được chuyển tuyến theo quy định tại khoản 3 Điều 14 Nghị định 146/2018/NĐ-CP.

+ Được chuyển tuyến theo quy định tại khoản 2 Điều 6 Thông tư 04/2016/TT-BYT.

- Có giấy tờ chứng minh đang ở tại địa phương khác trong thời gian đi công tác, làm việc lưu động, học tập trung theo các hình thức đào tạo, chương trình đào tạo, tạm trú và KCB ban đầu tại cơ sở KCB cùng tuyến hoặc tương đương với cơ sở đăng ký KCB ban đầu ghi trên thẻ BHYT.

- Người có giấy hẹn khám lại trong trường hợp đã được chuyển tuyến.

- Người đã hiến bộ phận cơ thể của mình phải điều trị ngay sau khi hiến bộ phận cơ thể.

- Trẻ sơ sinh phải điều trị ngay sau khi sinh ra.