Áp dụng quy trình giám định bảo hiểm y tế mới về chi phí khám chữa bệnh từ 01/01/2023 như thế nào?

Nội dung chính

• Hồ sơ, tài liệu thực hiện giám định chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế gồm những gì?
• Nội dung giám định chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trên hồ sơ, tài liệu ra sao?
• Quy trình giám định chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trên hồ sơ, tài liệu như thế nào?

Hồ sơ, tài liệu thực hiện giám định chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế gồm những gì?

Căn cứ theo nội dung được quy định tại Điều 23 Quy trình giám định bảo hiểm y tế (sau đây gọi tắt là "Quy trình") ban hành kèm theo Quyết định 3618/QĐ-BHXH năm 2022, hồ sơ, tài liệu thực hiện giám định chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế bao gồm:

- Bảng kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh, tương ứng với các báo cáo tổng hợp, dữ liệu đề nghị thanh toán hướng dẫn;

- Đơn thuốc;

- Hồ sơ bệnh án điều trị ngoại trú, hồ sơ bệnh án điều trị nội trú;

- Các sổ chuyên môn: khám bệnh, vào viện - ra viện - chuyển viện, phẫu thuật, thủ thuật, xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, thăm dò chức năng, hội chẩn, sổ tổng hợp thuốc hằng ngày;

- Phiếu công khai dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh nội trú hằng ngày;

- Báo cáo xuất, nhập, tồn thuốc, hoá chất, vật tư y tế hằng tháng; hóa đơn mua thuốc, hóa chất, vật tư y tế;

- Các tài liệu khác liên quan đến thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh của người bệnh bảo hiểm y tế.

Áp dụng quy trình giám định bảo hiểm y tế mới về chi phí khám chữa bệnh từ 1/1/2023 như thế nào? (Hình từ Internet)

Nội dung giám định chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trên hồ sơ, tài liệu ra sao?

Điều 24 Quy trình ban hành kèm theo Quyết định 3618/QĐ-BHXH năm 2022 có quy định về nội dung giám định chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trên hồ sơ, tài liệu như sau:

Nội dung giám định chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trên hồ sơ, tài liệu

1. Thông tin của người bệnh, mức hưởng BHYT.

2. Chi phí đề nghị thanh toán BHYT.

3. Đánh giá tính hợp lý trong việc cung cấp dịch vụ để chẩn đoán và điều trị, đảm bảo quyền lợi của người bệnh BHYT.

Như vậy, việc giám định bao gồm 03 nội dung nêu trên.

Quy trình giám định chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trên hồ sơ, tài liệu như thế nào?

Căn cứ theo Điều 25 Quy trình ban hành kèm theo Quyết định 3618/QĐ-BHXH năm 2022, Quy trình giám định chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trên hồ sơ, tài liệu được thực hiện như sau:

Bước 1: Lập kế hoạch giám định

- Xây dựng kế hoạch, đề cương giám định hằng tháng hoặc hằng quý:

+ Xây dựng đề cương giám định;

+ Xây dựng kế hoạch và xác định thành viên các Tổ hoặc Nhóm giám định.

- Phân công nhiệm vụ giám định tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh:

+ Tổ trưởng hoặc Trưởng nhóm giám định phân công nhiệm vụ cho các thành viên;

+ Tổ chức làm việc nhóm, thảo luận đề cương giám định, các báo cáo, thông tin về nhân lực, thiết bị y tế, cơ sở vật chất.

Bước 2: Xác định hồ sơ giám định

- Giám định hồ sơ theo các chuyên đề;

- Giám định hồ sơ khác sau khi tiếp nhận bảng tổng hợp đề nghị thanh toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT theo tháng và quý của cơ sở khám, chữa bệnh;

- Tiếp nhận và bảo quản tài liệu, hồ sơ bệnh án:

+ BHXH tỉnh gửi danh sách hồ sơ bệnh án đề nghị cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cung cấp cùng với các tài liệu khác 01 ngày làm việc trước khi tổ chức giám định;

Trường hợp số lượng hồ sơ bệnh án cần giám định lớn thì cung cấp danh sách tương ứng với số lượng hồ sơ rút được trong ngày.

+ Người tiếp nhận các tài liệu giám định ghi sổ bàn giao tài liệu, có xác nhận của người giao;

Bước 3: Giám định chi phí đề nghị thanh toán BHYT

- Đối chiếu thông tin, giám định mức hưởng BHYT:

+ Đối chiếu thông tin trên bảng kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh với dữ liệu XML, sổ khám bệnh, đơn thuốc, hồ sơ bệnh án, sổ vào viện và các tài liệu khác;

+ Giám định mức hưởng BHYT với giấy tờ liên quan đến thủ tục khám bệnh, chữa bệnh BHYT, xác nhận về tình trạng cấp cứu, xem xét các dấu hiệu lâm sàng, kết quả xét nghiệm cận lâm sàng, thuốc, dịch vụ kỹ thuật đã chỉ định và tình trạng người bệnh khi đến khám bệnh, chữa bệnh;

- Giám định số lượng dịch vụ kỹ thuật, số lần khám bệnh, số ngày giường bệnh:

+ Đối chiếu số lượng, thời gian chỉ định, thực hiện các dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh với các sổ chuyên môn;

+ Đối chiếu số lượng người bệnh điều trị nội trú với sổ vào viện - ra viện - chuyển viện và số giường thực kê, số giường hồi sức tích cực, hồi sức cấp cứu đủ tiêu chuẩn;

+ Đối chiếu số lần khám và số ngày giường bệnh, số lượng dịch vụ kỹ thuật thống kê trên bảng kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh với dữ liệu XML, hồ sơ bệnh án, phiếu công khai dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh nội trú hằng ngày;

- Giám định số lượng, đơn giá thanh toán thuốc, vật tư y tế:

+ Đối chiếu số lượng, đơn giá, giá thanh toán thuốc, vật tư y tế thống kê với hóa đơn, báo cáo sử dụng thuốc, vật tư y tế, báo cáo nhập, xuất, tồn;

+ Đối chiếu số lượng thuốc, vật tư y tế thống kê trên bảng kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh với dữ liệu XML, hồ sơ bệnh án, phiếu công khai dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh nội trú hằng ngày;

+ Đối chiếu số lượng vật tư y tế tái sử dụng thực tế tương ứng với số lượng dịch vụ kỹ thuật đã thực hiện và báo cáo nhập, xuất, tồn vật tư y tế trong năm.

- Giám định tính hợp lý của chẩn đoán và điều trị, đảm bảo quyền lợi khám bệnh, chữa bệnh BHYT của người bệnh

Bước 4: Xử lý kết quả giám định

- Đối với hồ sơ từ chối theo kết quả giám định tự động: Chi phí từ chối được giảm trừ trực tiếp trên từng hồ sơ;

- Đối với hồ sơ giám định chủ động:

+ Chi phí sai sót được giảm trừ trực tiếp và cập nhật vào dữ liệu XML trên phần mềm Giám định;

+ Chưa tổng hợp thanh toán các hồ sơ sau giám định chủ động vẫn trùng lặp thời gian, chỉ định, chi phí điều trị.

Bước 5: Thống nhất kết quả giám định

- Kết thúc đợt giám định, BHXH tỉnh lập bản tổng hợp kết quả từ phần mềm Giám định để thông báo cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh; dữ liệu chi tiết các trường hợp từ chối được gửi qua Cổng tiếp nhận.

- Trường hợp cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có ý kiến về các nội dung từ chối thanh toán, BHXH tỉnh xác định các nội dung giải thích hợp lý, điều chỉnh kết quả giám định.

- BHXH tỉnh thông báo kết quả giám định trong kỳ quyết toán bằng văn bản cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh kèm theo bảng tổng hợp chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT đưa vào quyết toán.

Như vậy, Quy trình giám định chi phí khám chữ bệnh bảo hiểm y tế trên hồ sơ, tài liệu được thực hiện theo các bước trên.

Quyết định 3618/QĐ-BHXH năm 2022 sẽ có hiệu lực từ ngày 01/01/2023