Chỉ có bác sĩ được cấp chứng chỉ hành nghề với phạm vi hoạt động là ung bướu hoặc huyết học truyền máu mới được chỉ định thuốc điều trị ung thư?

Nội dung chính

• Các trường hợp được Quỹ bảo hiểm thanh toán chi phí thuốc điều trị ung thư?
• Trường hợp nào Quỹ bảo hiểm y tế không thanh toán chi phí thuốc điều trị?
• Có phải tất cả bác sĩ đều được chỉ định thuốc điều trị ung thư? Có được sử dụng thuốc điều trị ung thư ngoài cơ sở khám bệnh chữa bệnh có chức năng điều trị ung thư?

Các trường hợp được Quỹ bảo hiểm thanh toán chi phí thuốc điều trị ung thư?

Căn cứ theo quy định tại Điều 3 Thông tư 30/2018/TT-BYT quy định về các trường hợp Quỹ bảo hiểm y tế sẽ thanh toán chi phí thuốc như sau:

- Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí thuốc theo số lượng thực tế sử dụng cho người bệnh và giá mua vào của cơ sở khám bệnh chữa bệnh theo quy định của pháp luật về đấu thầu mua thuốc, phù hợp với phạm vi quyền lợi và mức hưởng theo quy định của Luật bảo hiểm y tế và các văn bản hướng dẫn thực hiện.

- Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán trong trường hợp chỉ định thuốc phù hợp với chỉ định trong tờ hướng dẫn sử dụng thuốc kèm theo hồ sơ đăng ký thuốc đã được Bộ Y tế cấp phép hoặc hướng dẫn chẩn đoán và điều trị của Bộ Y tế. Trường hợp không có chỉ định trong trong tờ hướng dẫn sử dụng thuốc kèm theo hồ sơ đăng ký thuốc đã được Bộ Y tế cấp phép, không có trong hướng dẫn chẩn đoán và điều trị của Bộ Y tế nhưng cần thiết trong điều trị, Bộ Y tế sẽ lập Hội đồng để xem xét cụ thể từng trường hợp.

- Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán đối với các thuốc, lô thuốc đã có quyết định đình chỉ lưu hành và thu hồi theo văn bản hướng dẫn của Bộ Y tế.

Trường hợp nào Quỹ bảo hiểm y tế không thanh toán chi phí thuốc điều trị?

Căn cứ theo quy định tại Điều 3 Thông tư 30/2018/TT-BYT quy định về các trường hợp Quỹ bảo hiểm y tế sẽ thanh toán chi phí thuốc như sau:

- Quỹ bảo hiểm y tế không thanh toán đối với các trường hợp:

+ Chi phí các thuốc đã được kết cấu vào giá của dịch vụ kỹ thuật, khám bệnh, ngày giường điều trị hoặc giá thu trọn gói theo ca bệnh theo quy định hiện hành;

+ Phần chi phí của các thuốc đã được ngân sách nhà nước hoặc các nguồn khác chi trả;

+ Thuốc được sử dụng trong thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu khoa học.

Chỉ có bác sĩ được cấp chứng chỉ hành nghề với phạm vi hoạt động là ung bướu hoặc huyết học truyền máu mới được chỉ định thuốc điều trị ung thư?

Có phải tất cả bác sĩ đều được chỉ định thuốc điều trị ung thư? Có được sử dụng thuốc điều trị ung thư ngoài cơ sở khám bệnh chữa bệnh có chức năng điều trị ung thư?

Căn cứ theo quy định tại Điều 4 Thông tư 30/2018/TT-BYT được sửa đổi bởi Điều 1 Thông tư 20/2020/TT-BYT quy định về thanh toán của Quỹ bảo hiểm y tế đối với trường hợp sử dụng thuốc ung thư như sau:

- Các dạng đồng phân hóa học khác hoặc các dạng muối khác của hoạt chất (kể cả dạng đơn thành phần và dạng phối hợp đa thành phần, trừ vitamin và khoáng chất) có trong Danh mục thuốc tại Phụ lục 01 đều được Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán nếu có cùng chỉ định với dạng hóa học hay tên thuốc ghi trong Danh mục thuốc.

- Thuốc được xếp nhóm này dùng điều trị bệnh thuộc nhóm khác được Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán nếu có chỉ định phù hợp với Khoản 2 Điều 3 Thông tư này.

- Một số thuốc có quy định điều kiện, tỷ lệ thanh toán được Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo quy định tại cột 8 của Danh mục thuốc tại Phụ lục 01

- Trường hợp theo chỉ định chuyên môn, người bệnh chỉ sử dụng một phần lượng thuốc trong đơn vị đóng gói nhỏ nhất (ví dụ: thuốc dùng trong chuyên khoa nhi, chuyên khoa ung bướu) và lượng thuốc còn lại không thể sử dụng được (ví dụ: không có người bệnh có cùng chỉ định, lượng thuốc còn lại không đủ liều lượng, quá thời hạn bảo quản của thuốc) thì Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán toàn bộ theo giá của đơn vị đóng gói nhỏ nhất.

- Các thuốc có ký hiệu dấu (*) là thuốc phải được hội chẩn trước khi sử dụng, trừ trường hợp cấp cứu. Đối với thuốc kháng sinh có ký hiệu dấu (*), Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán khi thực hiện đúng quy trình hội chẩn khi kê đơn theo quy định về Hướng dẫn thực hiện quản lý sử dụng kháng sinh trong bệnh viện của Bộ Y tế.

- Đối với các thuốc điều trị ung thư:

+ Chỉ được sử dụng để điều trị ung thư tại các cơ sở khám bệnh chữa bệnh có chức năng điều trị ung thư (bao gồm cơ sở ung bướu, huyết học truyền máu và y học hạt nhân; các khoa, đơn vị ung bướu, huyết học truyền máu và y học hạt nhân trong viện, bệnh viện chuyên khoa hoặc đa khoa) và phải do bác sĩ được cấp chứng chỉ hành nghề, phạm vi hoạt động chuyên môn là ung bướu hoặc huyết học truyền máu chỉ định;

+ Trường hợp sử dụng để điều trị các bệnh khác không phải ung thư: Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo đúng hướng dẫn chẩn đoán và điều trị của Bộ Y tế hoặc của bệnh viện. Trường hợp chưa có hướng dẫn chẩn đoán và điều trị thì phải hội chẩn với bác sĩ chuyên khoa ung bướu. Trường hợp chưa có hướng dẫn chẩn đoán và điều trị và không có bác sĩ chuyên khoa ung bướu thì phải được hội chẩn dưới sự chủ trì của lãnh đạo bệnh viện trước khi chỉ định sử dụng.

- Các thuốc do cơ sở khám bệnh chữa bệnh tự bào chế hoặc pha chế được Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán khi:

+ Hoạt chất của thuốc có trong Danh mục tại Phụ lục 01 hoặc Phụ lục 02;

+ Phù hợp về đường dùng, dạng dùng, hạng bệnh viện được sử dụng trong Danh mục tại Phụ lục 01 hoặc Phụ lục 02.

+ Sử dụng tại cơ sở khám bệnh chữa bệnh đó;

+ Người đứng đầu cơ sở khám bệnh chữa bệnh có trách nhiệm phê duyệt quy trình bào chế hoặc pha chế, tiêu chuẩn chất lượng, giá thuốc; thống nhất với cơ quan bảo hiểm xã hội về giá thuốc để làm căn cứ thanh toán. Giá thành sản phẩm được xây dựng trên cơ sở: chi phí nguyên vật liệu làm thuốc; chi phí hao hụt; chi phí bao bì đóng gói; chi phí nhân công; chi phí bào chế bao gồm điện, nước, nhiên liệu; chi phí kiểm nghiệm và chi phí khác (nếu có).

Như vậy, chỉ được sử dụng để điều trị ung thư tại các cơ sở khám bệnh chữa bệnh có chức năng điều trị ung thư (bao gồm cơ sở ung bướu, huyết học truyền máu và y học hạt nhân; các khoa, đơn vị ung bướu, huyết học truyền máu và y học hạt nhân trong viện, bệnh viện chuyên khoa hoặc đa khoa) và phải do bác sĩ được cấp chứng chỉ hành nghề, phạm vi hoạt động chuyên môn là ung bướu hoặc huyết học truyền máu chỉ định.