Mức hưởng bảo hiểm y tế năm 2023 khi đi khám chữa bệnh đúng tuyến và trái tuyến là bao nhiêu?

Nội dung chính

• Mức hưởng Bảo hiểm y tế năm 2023 khi đi khám chữa bệnh đúng tuyến là bao nhiêu?
• Mức hưởng Bảo hiểm y tế năm 2023 khi đi khám chữa bệnh trái tuyến là bao nhiêu?
• Trường hợp nào người tham gia không được hưởng bảo hiểm y tế?

Mức hưởng Bảo hiểm y tế năm 2023 khi đi khám chữa bệnh đúng tuyến là bao nhiêu?

Căn cứ khoản 1 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế 2008 (sửa đổi bởi khoản 15 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014) và Điều 14 Nghị định 146/2018/NĐ-CP (điểm b khoản 1 được sửa đỏi bởi điểm d khoản 1 Điều 183 Nghị định 131/2021/NĐ-CP) thì mức hưởng bảo hiểm y tế khi đi khám chữa bệnh đúng tuyến năm 2023 là như sau:

Trường hợp 1: Hưởng 100% và không áp dụng giới hạn tỷ lệ thanh toán thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật:

- Người hoạt động cách mạng trước ngày 01/01/1945;

- Người hoạt động cách mạng từ ngày 01/01/1945 - khởi nghĩa tháng Tám năm 1945;

- Bà mẹ Việt Nam anh hùng;

- Thương binh, người hưởng chính sách như thương binh, thương binh loại B, bệnh binh suy giảm khả năng lao động từ 81% trở lên;

- Thương binh, người hưởng chính sách như thương binh, thương binh loại B, bệnh binh khi điều trị vết thương, bệnh tật tái phát;

- Người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học có tỷ lệ suy giảm khả năng lao động từ 81 % trở lên;

- Trẻ em dưới 6 tuổi.

Trường hợp 2: Hưởng 100% chi phí và có áp giới hạn tỷ lệ thanh toán

- Người có công với cách mạng theo quy định tại Pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng;

- Cựu chiến binh;

- Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng;

- Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn; người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo;

- Thân nhân của liệt sĩ bao gồm: cha đẻ; mẹ đẻ; vợ hoặc chồng, con của liệt sĩ; người có công nuôi liệt sĩ

- Người từ đủ 80 tuổi trở lên đang hưởng trợ cấp tuất hằng tháng.

Trường hợp 3: Hưởng 100% chi phí không phụ thuộc loại đối tượng đối với:

- Người tham gia bảo hiểm y tế khám chữa bệnh tại cơ sở y tế tuyến xã

- Đi khám chữa bệnh mà chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn 15% mức lương cơ sở

- Người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 05 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 06 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến.

Trường hợp 4: Hưởng 95% chi phí khám chữa bệnh đối với:

- Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng.

- Thân nhân của người có công, trừ thân nhân của liệt sĩ bao gồm: cha đẻ; mẹ đẻ; vợ hoặc chồng, con của liệt sĩ; người có công nuôi liệt sĩ, gồm:

+ Vợ hoặc chồng, con từ đủ 6 tuổi đến chưa đủ 18 tuổi hoặc con từ đủ 18 tuổi trở lên nếu còn tiếp tục đi hoặc khuyết tật nặng, khuyết tật đặc biệt nặng của người hoạt động cách mạng trước ngày 01 tháng 01 năm 1945, người hoạt động cách mạng từ ngày 01 tháng 01 năm 1945 đến ngày khởi nghĩa tháng Tám năm 1945;

+ Cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con từ đủ 6 tuổi đến chưa đủ 18 tuổi hoặc từ đủ 18 tuổi trở lên nếu còn tiếp tục đi học hoặc bị khuyết tật nặng, khuyết tật đặc biệt nặng của Anh hùng Lực lượng vũ trang nhân dân, Anh hùng Lao động trong thời kỳ kháng chiến;

+ Cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con từ đủ 06 tuổi đến chưa đủ 18 tuổi hoặc từ đủ 18 tuổi trở lên nếu còn tiếp tục đi học hoặc bị khuyết tật nặng, khuyết tật đặc biệt nặng của thương binh, người hưởng chính sách như thương binh, bệnh binh, người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học có tỷ lệ tổn thương cơ thể từ 61% trở lên;

+ Con đẻ từ đủ 6 tuổi trở lên bị dị dạng, dị tật có liên quan đến phơi nhiễm chất độc hóa học đang hưởng trợ cấp hằng tháng đối với con đẻ của người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học.

- Người thuộc hộ gia đình cận nghèo theo tiêu chí chuẩn cận nghèo theo quy định của Chính phủ, Thủ tướng Chính phủ.

- Người thuộc hộ gia đình nghèo đa chiều không thuộc trường hợp quy định tại điểm a khoản 9 Điều 3 Nghị định này.

Trường hợp 5: Hưởng 80% chi phí đối với các đối tượng còn lại tham gia bảo hiểm xã hội.

Mức hưởng Bảo hiểm y tế năm 2023 khi đi khám chữa bệnh đúng tuyến và trái tuyến là bao nhiêu? (Hình từ Internet)

Mức hưởng Bảo hiểm y tế năm 2023 khi đi khám chữa bệnh trái tuyến là bao nhiêu?

Căn cứ khoản 3 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế 2008 (được sửa đổi bởi khoản 15 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014) có quy định Mức hưởng bảo hiểm y tế đi khám chữa bệnh trái tuyến năm 2023 như sau:

- Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;

- Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 100% chi phí điều trị nội trú.

- Tại bệnh viện tuyến huyện là 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh.

Lưu ý là quy định về mức hưởng bảo hiểm y tế trái tuyến này không áp dụng đối với các người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ gia đình nghèo đang sinh sống tại vùng có điều kiện khó khăn, vùng có điều kiện đặc biệt khó khăn; người tham gia bảo hiểm xã hội đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo khi tự đi khám chữa bệnh không đúng tuyến.

Trường hợp nào người tham gia không được hưởng bảo hiểm y tế?

Căn cứ Điều 23 Luật Bảo hiểm y tế 2008 (sửa đổi bởi khoản 16 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014) có quy định các trường hợp nào người tham gia không được hưởng bảo hiểm y tế bao gồm:

- Chi phí trong trường hợp quy định tại khoản 1 Điều 21 Luật Bảo hiểm y tế 2008 đã được ngân sách nhà nước chi trả.

- Điều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở điều dưỡng, an dưỡng.

- Khám sức khỏe.

- Xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị.

- Sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, nạo hút thai, phá thai, trừ trường hợp phải đình chỉ thai nghén do nguyên nhân bệnh lý của thai nhi hay của sản phụ.

- Sử dụng dịch vụ thẩm mỹ.

- Điều trị lác, cận thị và tật khúc xạ của mắt, trừ trường hợp trẻ em dưới 6 tuổi.

- Sử dụng vật tư y tế thay thế bao gồm chân tay giả, mắt giả, răng giả, kính mắt, máy trợ thính, phương tiện trợ giúp vận động trong KCB và phục hồi chức năng.

- Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng trong trường hợp thảm họa.

- Khám bệnh, chữa bệnh nghiện ma túy, nghiện rượu hoặc chất gây nghiện khác.

- Giám định y khoa, giám định pháp y, giám định pháp y tâm thần.

- Tham gia thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu khoa học.