Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí thuốc đối với một số cơ sở khám, chữa bệnh theo quy định nào?

Nội dung chính

• Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí thuốc đối với người tham gia bảo hiểm y tế theo nguyên tắc nào?
• Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí thuốc đối với một số cơ sở khám, chữa bệnh trên cơ sở quy định nào?
• Quỹ bảo hiểm y tế sẽ không thanh toán với các trường hợp nào?

Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí thuốc đối với người tham gia bảo hiểm y tế theo nguyên tắc nào?

Căn cứ vào Điều 3 Thông tư 20/2022/TT-BYT quy định như về nguyên tắc chung về thanh toán chi phí thuốc đối với người bệnh tham gia bảo hiểm y tế như sau:

- Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí thuốc sử dụng cho người bệnh theo số lượng thực tế sử dụng, giá mua thực tế của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo quy định của pháp luật về đấu thầu và phù hợp với phạm vi quyền lợi, mức hưởng theo quy định pháp luật về bảo hiểm y tế.

- Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán trong trường hợp chỉ định thuốc phù hợp với chỉ định của một trong các tài liệu sau:

+ Tờ hướng dẫn sử dụng thuốc kèm theo hồ sơ đăng ký thuốc đã được Bộ Y tế cấp phép;

+ Tờ hướng dẫn sử dụng thuốc kèm theo hồ sơ đăng ký thuốc của thuốc biệt được gốc, sinh phẩm tham chiếu đã được Bộ Y tế cấp phép:

+ Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị của Bộ Y tế;

+ Dược thư Quốc gia Việt Nam phiên bản mới nhất.

Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí thuốc đối với một số cơ sở khám, chữa bệnh theo quy định nào? (Hình từ Internet)

Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí thuốc đối với một số cơ sở khám, chữa bệnh trên cơ sở quy định nào?

Căn cứ vào Điều 4 Thông tư 20/2022/TT-BYT quy định về thanh toán thuốc đối với một số cơ sở khám bệnh, chữa bệnh như sau:

Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phi thuốc đối với một số cơ sở khám bệnh chữa bệnh khi tuân thủ quy định tại Điều 3 Thông tư 20/2022/TT-BYT và Điều 5 Thông tư 20/2022/TT-BYT đồng thời theo một số quy định trong một số trường hợp cụ thể như sau:

- Đối với cơ sở khám chữa bệnh nhà nước có ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế nhưng chưa được phân hạng bệnh viện:

+ Căn cứ nhân lực, trang thiết bị y tế, cơ sở vật chất và danh mục dịch vụ kỹ thuật đã được cấp có thẩm quyền phê duyệt,

+ Sở Y tế chủ trì, phối hợp với Bảo hiểm xã hội tỉnh xác định bằng văn bản việc sử dụng thuốc của cơ sở khám chữa bệnh này theo hạng bệnh viện phù hợp.

- Đối với các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nhà nước thuộc lực lượng vũ trang nhân dân có ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế nhưng chưa được phân hạng bệnh viện:

+ Căn cứ nhân lực, trang thiết bị y tế, cơ sở vật chất và danh mục dịch vụ kỹ thuật đã được cấp có thẩm quyền phê duyệt,

+ Cơ quan quản lý trực tiếp của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh chủ trị, phối hợp với Sở Y tế và cơ quan bảo hiểm xã hội nơi ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế để xác định bằng văn bản về danh mục thuốc được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh này theo hạng bệnh viện phù hợp.

- Trường hợp cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thực hiện dịch vụ kỹ thuật được cấp có thẩm quyền phê duyệt thì

+ Được sử dụng thuốc để thực hiện dịch vụ kỹ thuật đó (bao gồm cả những thuốc quy định tại hạng bệnh viện cao hơn).

+ Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tổng hợp, gửi danh mục thuốc cho cơ quan bảo hiểm xã hội nơi ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế để làm cơ sở thanh toán.

- Trường hợp cơ sở khám bệnh, chữa bệnh chuyên khoa tỉnh sử dụng các thuốc không đi kèm với dịch vụ kỹ thuật, căn cứ nhân lực, trang thiết bị y tế, cơ sở vật chất, nhu cầu điều trị tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và hướng dẫn chẩn đoán, điều trị của Bộ Y tế,

+ Sở Y tế chủ trì, phối hợp với Bảo hiểm xã hội tỉnh xác định bằng văn bản về danh mục thuốc vượt hạng được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đó (bao gồm cả các thuốc có quy định điều kiện về hạng và chuyên khoa của các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tại cột 8 Danh mục thuốc quy định tại Phụ lục I) nhưng không cao hơn hạng của bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh có hạng cao nhất đóng trên địa bàn.

Quỹ bảo hiểm y tế sẽ không thanh toán với các trường hợp nào?

Căn cứ vào khoản 3 Điều 3 Thông tư 20/2022/TT-BYT quy định về nguyên tắc chung về thanh toán chi phí thuốc đối với người bệnh tham gia bảo hiểm y tế như sau:

- Thuốc, lô thuốc đã có quyết định đình chỉ lưu hành hoặc thu hồi. Việc không thanh toán đối với thuốc, lô thuốc đã có quyết định đình chỉ lưu hành và thu hồi theo phạm vi áp dụng tại văn bản thông báo hoặc quyết định việc đình chỉ lưu hành hoặc thu hồi thuốc, lô thuốc đó của Bộ Y tế;

- Chi phí các thuốc đã được kết cấu vào giá của dịch vụ kỹ thuật, khám bệnh, ngày giường điều trị hoặc giá thu trọn gói theo ca bệnh theo quy định hiện hành;

- Phần chi phí của các thuốc được ngân sách nhà nước hoặc các nguồn kinh phí khác chi trả;

- Thuốc được sử dụng trong thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu khoa học.

Thông tư 20/2022/TT-BYT sẽ có hiệu lực từ ngày 01/03/2023.