Quy trình giám định điều kiện thanh toán vật tư y tế từ ngày 01/01/2023 được thực hiện theo những bước nào?

Nội dung chính

• Hồ sơ, tài liệu giám định điều kiện thanh toán vật tư y tế gồm những gì?
• Nội dung giám định điều kiện thanh toán vật tư y tế ra sao?
• Quy trình giám định điều kiện thanh toán vật tư y tế bao gồm những bước nào?

Hồ sơ, tài liệu giám định điều kiện thanh toán vật tư y tế gồm những gì?

Căn cứ nội dung được quy định tại Điều 11 Quy trình giám định bảo hiểm y tế (sau đây gọi tắt là "Quy trình") ban hành kèm theo Quyết định 3618/QĐ-BHXH năm 2022, hồ sơ, tài liệu giám định điều kiện thanh toán vật tư y tế bao gồm:

- Danh mục vật tư y tế trong phạm vi thanh toán BHYT; định dạng dữ liệu danh mục vật tư y tế, ghi đủ thông tin trong các trường hợp sau:

+ Vật tư y tế khó định lượng khi sử dụng được thanh toán riêng ngoài giá dịch vụ y tế: ghi định mức cho một lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật;

+ Vật tư y tế tái sử dụng: ghi số lần sử dụng và giá thanh toán;

+ Vật tư y tế gồm nhiều bộ phận: ghi mã bộ và mã chi tiết từng bộ phận, giá thanh toán từng bộ phận;

+ Vật tư y tế tự sản xuất: ghi số và ký hiệu văn bản của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh gửi cơ quan BHXH và giá thanh toán.

- Văn bản của cấp có thẩm quyền phê duyệt kế hoạch lựa chọn nhà thầu và kết quả lựa chọn nhà thầu nếu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tự tổ chức đấu thầu kèm file điện tử;

- Văn bản thông báo định mức và tài liệu xây dựng định mức đối với vật tư y tế khó định lượng khi sử dụng;

- Văn bản thông báo vật tư y tế có đơn vị tính là “bộ” không có giá riêng lẻ của từng bộ phận trong “bộ”;

- Văn bản thông báo số lần sử dụng tối đa và tài liệu xác định giá thanh toán, quy trình tái sử dụng đối với từng loại vật tư y tế tái sử dụng do người đứng đầu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh phê duyệt;

- Văn bản của người đứng đầu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh phê duyệt quy trình sản xuất, tiêu chuẩn chất lượng, giá thành sản phẩm đối với vật tư y tế tự sản xuất.

Quy trình giám định điều kiện thanh toán vật tư y tế từ ngày 01/01/2023 được thực hiện theo những bước nào? (Hình từ Internet)

Nội dung giám định điều kiện thanh toán vật tư y tế ra sao?

Điều 12 Quy trình ban hành kèm theo Quyết định 3618/QĐ-BHXH năm 2022 xác định nội dung giám định điều kiện thanh toán vật tư y tế theo bảo hiểm y tế như sau:

- Xác định vật tư y tế thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia BHYT.

- Giá thanh toán BHYT đối với vật tư y tế thanh toán ngoài giá dịch vụ y tế; vật tư y tế khó định lượng khi sử dụng; vật tư y tế tái sử dụng; vật tư y tế do cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tự sản xuất.

- Vật tư y tế có quy định tỷ lệ thanh toán, điều kiện thanh toán; vật tư y tế hoặc gói vật tư y tế có quy định mức thanh toán tối đa.

Quy trình giám định điều kiện thanh toán vật tư y tế bao gồm những bước nào?

Quy trình giám định điều kiện thanh toán vật tư y tế được quy định tại Điều 13 Quy trình ban hành kèm theo Quyết định 3618/QĐ-BHXH năm 2022.

Cụ thể bao gồm các bước như sau:

Bước 1: Thu thập tài liệu, cập nhật danh mục vật tư y tế lên Hệ thống thông tin giám định BHYT

(1) Đơn vị được Bộ trưởng Bộ Y tế giao đấu thầu vật tư y tế tập trung quốc gia, đàm phán giá cập nhật danh mục vật tư y tế hoặc đàm phán giá lên Cổng tiếp nhận, kiểm tra thông tin, ký số dữ liệu (nếu có), gửi sang phần mềm Giám định.

(2) BHXH tỉnh:

- Hướng dẫn cơ sở khám bệnh, chữa bệnh gửi tài liệu đồng thời cập nhật danh mục vật tư y tế thuộc phạm vi thanh toán BHYT, kết quả trúng thầu vật tư y tế lên Cổng tiếp nhận, gửi sang phần mềm Giám định khi:

+ Đề nghị ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT

+ Hoặc khi có thay đổi trong quá trình thực hiện hợp đồng

+ Hoặc sau khi có kết quả lựa chọn nhà thầu;

(3) Thay đổi thông tin danh mục vật tư y tế đã áp dụng khi:

Nhận được văn bản của cấp có thẩm quyền về việc điều tiết số lượng vật tư y tế trúng thầu theo kết quả đấu thầu tập trung hoặc thay đổi thông tin của vật tư y tế:

- Trung tâm Giám định BHYT và Thanh toán đa tuyến cập nhật thông tin thay đổi khi tiếp nhận yêu cầu từ đơn vị đấu thầu, mua sắm tập trung cấp quốc gia;

- BHXH tỉnh cập nhật thông tin thay đổi khi tiếp nhận yêu cầu từ đơn vị mua sắm tập trung của tỉnh hoặc cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

- Cập nhật danh mục vật tư y tế mua sắm theo kết quả đấu thầu tập trung cấp địa phương lên phần mềm Giám định.

Bước 2: Giám định danh mục, số lượng và giá vật tư y tế

- Phần mềm Giám định kiểm tra thông tin, số lượng, đơn giá của vật tư y tế trong danh mục vật tư y tế trong phạm vi thanh toán BHYT;

- Phần mềm Giám định tự động trả về Cổng tiếp nhận các vật tư y tế tại điểm 2.1 khoản 2 Điều 13 Quy trình ban hành kèm theo Quyết định 3618/QĐ-BHXH năm 2022.

- BHXH tỉnh:

+ Đối chiếu dữ liệu danh mục với bản giấy trong trường hợp dữ liệu chưa được ký số, trả lại danh mục để cơ sở khám bệnh, chữa bệnh điều chỉnh nếu sai lệch;

+ Đối chiếu hình thức đấu thầu, mua sắm vật tư y tế; số lượng trúng thầu không cao hơn số lượng theo kế hoạch đã được phê duyệt; giá trúng thầu không cao hơn đơn giá tại kế hoạch đã được phê duyệt; các trường hợp xử lý tình huống trong đấu thầu;

+ Đối chiếu các thông tin về hình thức đấu thầu, mua sắm vật tư y tế đảm bảo trùng khớp thông tin trong danh mục và tài liệu kèm theo, trả lại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh để điều chỉnh nếu sai lệch;

+ Đối với vật tư y tế khó định lượng khi sử dụng: căn cứ tài liệu xây dựng định mức đối với vật tư y tế khó định lượng khi sử dụng, số lượng, tần suất thực hiện dịch vụ kỹ thuật và số lượng vật tư y tế đã sử dụng;

+ Đối với các vật tư y tế có thể tái sử dụng mà chưa có hướng dẫn: căn cứ văn bản thông báo của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh kèm theo quy trình tái sử dụng, số lần tái sử dụng đã được phê duyệt để rà soát giá thanh toán;

+ Đối với các loại vật tư y tế có đơn vị tính là “bộ”: đối chiếu văn bản và danh mục cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cung cấp;

+ Đối với vật tư y tế tự sản xuất: rà soát tài liệu nêu tại khoản 6 Điều 11 Quy trình ban hành kèm theo Quyết định 3618/QĐ-BHXH năm 2022.

Xem chi tiết Quy trình giám định điều kiện thanh toán vật tư y tế tại Quyết định 3618/QĐ-BHXH năm 2022.

Quyết định 3618/QĐ-BHXH năm 2022 sẽ có hiệu lực từ ngày 01/01/2023.