Quy trình giám định mới nhất về hồ sơ thanh toán trực tiếp trong bảo hiểm y tế thực hiện ra sao?

Nội dung chính

• Hồ sơ, tài liệu đề nghị thanh toán trực tiếp bao gồm những gì?
• Giám định hồ sơ thanh toán trực tiếp là làm những gì?
• Có bao nhiêu hình thức giám định hồ sơ thanh toán trực tiếp?
• Quy trình và thời gian giám định hồ sơ thanh toán trực tiếp ra sao?

Hồ sơ, tài liệu đề nghị thanh toán trực tiếp bao gồm những gì?

Căn cứ theo nội dung được quy định tại Điều 27 Quy trình giám định bảo hiểm y tế (sau đây gọi tắt là "Quy trình") ban hành kèm theo Quyết định 3618/QĐ-BHXH năm 2022, hồ sơ, tài liệu đề nghị thanh toán trực tiếp bao gồm:

- Các giấy tờ là bản chụp (kèm theo bản gốc để đối chiếu) gồm:

+ Thẻ bảo hiểm y tế, giấy chứng minh nhân thân; đối với trẻ em dưới 6 tuổi chưa được cấp thẻ BHYT chỉ cần bản sao giấy khai sinh hoặc giấy chứng sinh;

+ Giấy ra viện hoặc Giấy chứng tử (đối với trường hợp đã tử vong), phiếu khám bệnh hoặc Sổ khám bệnh của người bệnh trong lần khám bệnh, chữa bệnh đề nghị thanh toán;

+ Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm (nếu có).

- Hóa đơn và các chứng từ có liên quan.

Như vậy, hồ sơ, tài liệu đề nghị thanh toán trực tiếp của người bệnh bao gồm các nội dung trên.

Quy trình giám định mới nhất về hồ sơ thanh toán trực tiếp trong bảo hiểm y tế thực hiện ra sao? (Hình từ Internet)

Giám định hồ sơ thanh toán trực tiếp là làm những gì?

Điều 28 Quy trình ban hành kèm theo Quyết định 3618/QĐ-BHXH năm 2022 có quy định về nội dung giám định hồ sơ thanh toán trực tiếp như sau:

Nội dung giám định hồ sơ thanh toán trực tiếp

1. Xác định điều kiện được thanh toán trực tiếp.

2. Kiểm tra chi phí khám bệnh, chữa bệnh người bệnh được thanh toán trực tiếp.

Như vậy, từ quy định trên có thể hiểu việc giám định hồ sơ thanh toán trực tiếp là thực hiện các nội dụng về xác định điều kiện được thanh toán, kiểm tra chi phí khám, chữ bệnh của người bệnh được thanh toán.

Có bao nhiêu hình thức giám định hồ sơ thanh toán trực tiếp?

Căn cứ theo quy định tại Điều 2 Quy trình ban hành kèm theo Quyết định 3618/QĐ-BHXH năm 2022, việc giám định được thực với 02 hình thức: Giám định chủ động và Giám định tự động.

Cụ thể khái niệm của 02 hình thức này được định nghĩa tại điểm 1.7 khoản 1 Điều 2 Quy trình ban hành kèm theo Quyết định 3618/QĐ-BHXH năm 2022 và điểm 1.8 khoản 1 Điều 2 Quy trình ban hành kèm theo Quyết định 3618/QĐ-BHXH năm 2022 như sau:

Giải thích từ ngữ, các chữ viết tắt

1. Giải thích từ ngữ

...

1.7. Giám định chủ động: là việc người được cơ quan có thẩm quyền giao nhiệm vụ thực hiện công việc giám định trực tiếp hồ sơ, bệnh án, tài liệu (bản giấy hoặc dữ liệu điện tử) liên quan đến thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh của người tham gia bảo hiểm y tế.

1.8. Giám định tự động: là việc sử dụng phần mềm kiểm tra thông tin trong dữ liệu điện tử với các điều kiện, quy định của pháp luật về thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế.

Quy trình và thời gian giám định hồ sơ thanh toán trực tiếp ra sao?

Căn cứ theo nội dung được quy định tại Điều 29 Quy trình ban hành kèm theo Quyết định 3618/QĐ-BHXH năm 2022, quy trình và thời gian giám định hồ sơ thanh toán trực tiếp được thực hiện như sau:

Bước 1: Tiếp nhận hồ sơ

BHXH tỉnh tiếp nhận hồ sơ theo quy định tại Quyết định 2192/QĐ-BHXH năm 2019 của Tổng Giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam.

Trong đó, có 03 hình thức tiếp nhận hồ sơ như sau:

- Tiếp nhận hồ sơ trực tiếp tại Bộ phận Một cửa;

- Tiếp nhận hồ sơ qua dịch vụ bưu chính công ích;

- Tiếp nhận hồ sơ trực tuyến thông qua Cổng dịch vụ công của ngành BHXH.

Bước 2: Giám định hồ sơ

Thực hiện giám định trên hồ sơ, tài liệu đề nghị thanh toán trực tiếp người bệnh cung cấp, bao gồm:

- Hồ sơ đủ điều kiện thanh toán trực tiếp:

+ Lập Bảng thanh toán trực tiếp chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT để thanh toán cho người bệnh;

+ Cấp Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm cho người bệnh trong thời hạn 07 ngày làm việc.

- Hồ sơ không thuộc các trường hợp thanh toán trực tiếp:

+ Hồ sơ không thuộc phạm vi chi trả của quỹ BHYT: lập Phiếu từ chối tiếp nhận giải quyết hồ sơ, chuyển Bộ phận một cửa kèm theo hồ sơ gốc trả cho người bệnh trong thời hạn 07 ngày làm việc;

+ Hồ sơ đề nghị thanh toán mà người bệnh đã được hưởng quyền lợi BHYT trong lần khám bệnh, chữa bệnh BHYT:

BHXH tỉnh gửi văn bản đề nghị cơ sở khám bệnh, chữa bệnh giải thích cho người bệnh nếu mua theo yêu cầu hoặc hoàn trả theo quy định. Đồng thời thông báo cho người bệnh trong thời hạn 07 ngày làm việc.

Bước 3: Giám định các trường hợp được thanh toán trực tiếp

- Phân công giám định hoặc lập Phiếu yêu cầu giám định trong thời hạn 02 ngày làm việc kể từ ngày tiếp nhận hồ sơ đề nghị thanh toán trực tiếp;

- Gửi cơ quan BHXH nơi phát sinh chi phí khám bệnh, chữa bệnh để giám định; hồ sơ kèm theo Phiếu yêu cầu giám định;

- Xác định lý do người bệnh chưa được hưởng BHYT và giám định các nội dung yêu cầu thanh toán;

- Thông báo kết quả giám định chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT trong thời hạn 20 ngày làm việc kể từ ngày tiếp nhận được Phiếu yêu cầu giám định;

- Trường hợp sau giám định có chi phí được thanh toán trực tiếp: lập Bảng thanh toán trực tiếp chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT.

Quyết định 3618/QĐ-BHXH năm 2022 sẽ có hiệu lực từ ngày 01/01/2023