Thời gian giám định điều kiện thanh toán thuốc, vật tư y tế, dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh BHYT là bao lâu?

Nội dung chính

• Giám định điều kiện thanh toán trong bảo hiểm y tế có bao nhiêu hình thức?
• Thời gian giám định điều kiện thanh toán thuốc, vật tư y tế, dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh là bao lâu?
• Trách nhiệm của các cơ quan sau khi giám định thanh toán trực tiếp chi phí khám, chữa bệnh ra sao?

Giám định điều kiện thanh toán trong bảo hiểm y tế có bao nhiêu hình thức?

Căn cứ vào nội dung được quy định tại khoản 1 Điều 2 Quy trình giám định bảo hiểm y tế (sau đây gọi tắt là "Quy trình") ban hành kèm theo Quyết định 3618/QĐ-BHXH năm 2022 thì việc giám định điều kiện thanh toán trong bảo hiểm y tế bao gồm:

- Giám định chủ động;

- Giám định tư động.

Theo quy định tại điểm 1.7 khoản 1 Điều 2 Quy trình ban hành kèm theo Quyết định 3618/QĐ-BHXH năm 2022 và điểm 1.7 khoản 1 Điều 2 Quy trình ban hành kèm theo Quyết định 3618/QĐ-BHXH năm 2022 thì khái niệm của 02 hình thức giám định này được xác định như sau:

Giải thích từ ngữ, các chữ viết tắt

1. Giải thích từ ngữ

...

1.7. Giám định chủ động: là việc người được cơ quan có thẩm quyền giao nhiệm vụ thực hiện công việc giám định trực tiếp hồ sơ, bệnh án, tài liệu (bản giấy hoặc dữ liệu điện tử) liên quan đến thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh của người tham gia bảo hiểm y tế.

1.8. Giám định tự động: là việc sử dụng phần mềm kiểm tra thông tin trong dữ liệu điện tử với các điều kiện, quy định của pháp luật về thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế.

Thời gian giám định điều kiện thanh toán thuốc, vật tư y tế, dịch vụ khám bệnh, chữ bệnh BHYT là bao lâu? (Hình từ Internet)

Thời gian giám định điều kiện thanh toán thuốc, vật tư y tế, dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh là bao lâu?

Việc xác định thời giam giám định điều kiện thanh toán thuốc, vật tư y tế, dịch vụ khám bệnh, chữ bệnh dựa trên nội dụng tại Điều 10 Quy trình ban hành kèm theo Quyết định 3618/QĐ-BHXH năm 2022, Điều 14 Quy trình ban hành kèm theo Quyết định 3618/QĐ-BHXH năm 2022, Điều 18 Quy trình ban hành kèm theo Quyết định 3618/QĐ-BHXH năm 2022.

Cụ thể:

Đối với giám định điều kiện thanh toán thuốc:

Khoản 1 Điều 10 Quy trình ban hành kèm theo Quyết định 3618/QĐ-BHXH năm 2022, khoản 2 Điều 10 Quy trình ban hành kèm theo Quyết định 3618/QĐ-BHXH năm 2022 quy định thời gian giám định điều kiện thanh toán thuốc như sau:

Thời gian thực hiện và thời điểm áp dụng danh mục thuốc

1. Trung tâm Giám định BHYT và Thanh toán đa tuyến hoàn thành việc giám định theo hướng dẫn tại khoản 2 và 3 Điều 9 Quy trình này trong thời hạn 03 ngày làm việc kể từ ngày nhận đủ tài liệu và danh mục thuốc đấu thầu tập trung cấp quốc gia hoặc đàm phán giá.

2. BHXH tỉnh: hoàn thành việc cập nhật và giám định danh mục thuốc theo kết quả đấu thầu tập trung cấp địa phương và tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo hướng dẫn tại khoản 2 và 3 Điều 9 Quy trình này trong thời hạn 07 ngày làm việc kể từ ngày nhận đủ tài liệu và danh mục thuốc nêu tại Điều 7 Quy trình này.

Đối với giám định điều kiện thanh toán vật tư y tế

Khoản 1 Điều 14 Quy trình ban hành kèm theo Quyết định 3618/QĐ-BHXH năm 2022, khoản 2 Điều 14 Quy trình ban hành kèm theo Quyết định 3618/QĐ-BHXH năm 2022 quy định như sau:

Thời gian giám định và thời điểm áp dụng danh mục vật tư y tế

1. Trung tâm Giám định BHYT và Thanh toán đa tuyến hoàn thành việc giám định theo hướng dẫn tại khoản 2 Điều 13 Quy trình này trong thời hạn 03 ngày làm việc kể từ ngày nhận đủ tài liệu và danh mục vật tư y tế đấu thầu tập trung cấp quốc gia.

2. BHXH tỉnh hoàn thành việc cập nhật và giám định danh mục vật tư y tế mua sắm theo kết quả đấu thầu tập trung cấp địa phương và tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo hướng dẫn tại khoản 2 Điều 13 Quy trình này trong thời hạn 07 ngày làm việc kể từ ngày nhận đủ tài liệu và danh mục vật tư y tế nêu tại Điều 11 Quy trình này.

Đối với giám định điều kiện thanh toán dịch vụ khám bệnh, chữ bệnh:

Thời gian giám định điều kiện thanh toán dịch vụ khám bệnh, chữ bệnh được quy định khoản 1 Điều 18 Quy trình ban hành kèm theo Quyết định 3618/QĐ-BHXH năm 2022 như sau:

Thời gian giám định và thời điểm áp dụng danh mục dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh

1. BHXH tỉnh hoàn thành việc giám định theo hướng dẫn tại khoản 2 Điều 17 Quy trình này trong thời hạn 05 ngày làm việc kể từ ngày ký hợp đồng lần đầu với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, 03 ngày làm việc trong các trường hợp khác kể từ ngày nhận đủ tài liệu và danh mục dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh nêu tại Điều 15 Quy trình này.

Theo đó:

- Thời gian giám định điều kiện thanh toán thuốc, vật tư y tế theo quy định nêu trên là 03 ngày làm việc kể từ ngày nhận đủ hồ sơ;

- Thời gian giám định điều kiện thanh toán dịch vụ khám bệnh, chữ bệnh:

+ 05 ngày làm việc kể từ ngày ký hợp đồng lần đầu với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;

+ 03 ngày làm việc trong các trường hợp khác kể từ ngày nhận đủ tài liệu và danh mục dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh.

Trách nhiệm của các cơ quan sau khi giám định thanh toán trực tiếp chi phí khám, chữa bệnh ra sao?

Căn cứ theo nội dung tại Điều 35 Quy trình ban hành kèm theo Quyết định 3618/QĐ-BHXH năm 2022 quy định về thanh toán trực tiếp như sau:

Thanh toán trực tiếp

1. Phòng Giám định BHYT: sau khi hoàn thành giám định lập Bảng thanh toán trực tiếp chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT theo Mẫu số C78-HD trên phần mềm Giám định, chuyển sang phần mềm KTTT.

2. Phòng Kế hoạch - Tài chính: tiếp nhận Bảng thanh toán trực tiếp chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT trên phần mềm KTTT, lập phiếu chi thanh toán trực tiếp hoặc trả lại Phòng Giám định BHYT nếu phải điều chỉnh.

Như vậy, sau khi thực hiện giám định, phòng Giám định BHYT sẽ lập bảng thanh tóa trực tiếp chi phí khám bệnh, chữ bệnh trên phần mềm Giám định, chuyển sang phần mềm KTTT.

Khi đó, phòng Kế hoạch - Tài chính sẽ tiếp nhận bảng thanh toán và lập phí chí thanh toán trực tiếp. Trong trường hợp cần điều chỉnh, phòng Kế hoạch - Tài chính trả lại Phòng BHYT để điều chỉnh cho phù hợp.

Quyết định 3618/QĐ-BHXH năm 2022 sẽ có hiệu lực từ ngày 01/01/2023