Khám bệnh, chữa bệnh cho đối tượng trẻ em không có thẻ bảo hiểm y tế (BHYT) được pháp luật quy định như thế nào?

Nội dung chính

• Khám bệnh, chữa bệnh cho đối tượng trẻ em không có thẻ bảo hiểm y tế (BHYT) được pháp luật quy định như thế nào?
• Mức hưởng bảo hiểm y tế trong việc khám chữa bệnh đối với trẻ em dưới 6 tuổi khi có thẻ bảo hiểm y tế
• Trường hợp nào không được hưởng bảo hiểm y tế (BHYT) theo quy định pháp luật?

Khám bệnh, chữa bệnh cho đối tượng trẻ em không có thẻ bảo hiểm y tế (BHYT) được pháp luật quy định như thế nào?

Nội dung anh quan tâm được quy định tại Điều 15 và Điều 27 Nghị định 146/2018/NĐ-CP hướng dẫn Luật bảo hiểm y tế như sau:

"Điều 15. Thủ tục khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế

[...]

2. Trẻ em dưới 6 tuổi đến khám bệnh, chữa bệnh chỉ phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế. Trường hợp trẻ chưa được cấp thẻ bảo hiểm y tế thì phải xuất trình bản sao giấy chứng sinh hoặc bản sao giấy khai sinh; trường hợp phải điều trị ngay sau khi sinh mà chưa có giấy chứng sinh thì thủ trưởng cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và cha hoặc mẹ hoặc người giám hộ của trẻ ký xác nhận vào hồ sơ bệnh án để làm căn cứ thanh toán theo quy định tại khoản 1 Điều 27 Nghị định này và chịu trách nhiệm về việc xác nhận này.

[...]"

"Điều 27. Thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh một số trường hợp

[...]

1. Thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trẻ em dưới 6 tuổi trong trường hợp chưa có thẻ bảo hiểm y tế: cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tổng hợp danh sách trẻ em dưới 6 tuổi và chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế theo phạm vi được hưởng và mức hưởng gửi cơ quan bảo hiểm xã hội thanh toán theo quy định.

[...]

Cơ quan bảo hiểm xã hội căn cứ danh sách số trẻ em đã được khám bệnh, chữa bệnh do cơ sở khám bệnh, chữa bệnh chuyển đến, có trách nhiệm kiểm tra, xác minh việc cấp thẻ bảo hiểm y tế cho trẻ; thực hiện thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh. Trường hợp trẻ em chưa được cấp thẻ thì thực hiện cấp thẻ theo quy định."

Khám bệnh, chữa bệnh cho trẻ em

Mức hưởng bảo hiểm y tế trong việc khám chữa bệnh đối với trẻ em dưới 6 tuổi khi có thẻ bảo hiểm y tế

Theo quy định tại Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014 thì mức hưởng bảo hiểm y tế đối với trẻ dưới 06 tuổi được quy định như sau:

– 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trẻ dưới 06 tuổi khám, chữa bệnh đúng tuyến;

– 40% chi phí điều trị nội trú nếu tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến tại bệnh viện tuyến trung ương;

– 60% chi phí điều trị nội trú nếu tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến tại bệnh viện tuyến tỉnh từ ngày 01/01/2015 đến 31/12/2015;

– 100% chi phí điều trị nội trú nếu tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến tại bệnh viện tuyến tỉnh từ ngày 01/01/2016;

– 70% chi phí khám, chữa bệnh nếu tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến tại bệnh viện tuyến huyện từ ngày 01/01/2015 đến ngày 31/12/2015;

– 100% chi phí khám, chữa bệnh nếu tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến tại bệnh viện tuyến huyện từ ngày 01/01/2016.

Như vậy, anh có thể đối chiếu các quy định nói trên vào trường hợp cụ thể của con anh để biết được mức hưởng bảo hiểm y tế đối với con mình khi có thẻ bảo hiểm y tế (BHYT).

Trường hợp nào không được hưởng bảo hiểm y tế (BHYT) theo quy định pháp luật?

Căn cứ Điều 23 Luật Bảo hiểm y tế 2008 quy định các trường hợp không được hưởng bảo hiểm y tế như sau:

- Chi phí trong trường hợp quy định tại khoản 1 Điều 21 đã được ngân sách nhà nước chi trả.

- Điều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở điều dưỡng, an dưỡng.

- Khám sức khỏe.

- Xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị.

- Sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, nạo hút thai, phá thai, trừ trường hợp phải đình chỉ thai nghén do nguyên nhân bệnh lý của thai nhi hay của sản phụ.

- Sử dụng dịch vụ thẩm mỹ.

- Điều trị lác, cận thị và tật khúc xạ của mắt, trừ trường hợp trẻ em dưới 6 tuổi (được sửa đổi bởi khoản 16 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014)

- Sử dụng vật tư y tế thay thế bao gồm chân tay giả, mắt giả, răng giả, kính mắt, máy trợ thính, phương tiện trợ giúp vận động trong khám bệnh, chữa bệnh và phục hồi chức năng.

- Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng trong trường hợp thảm họa (được sửa đổi bởi khoản 16 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014)

- Khám bệnh, chữa bệnh nghiện ma túy, nghiện rượu hoặc chất gây nghiện khác.

- Giám định y khoa, giám định pháp y, giám định pháp y tâm thần.

- Tham gia thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu khoa học.