Khám ngoại trú là gì? Người bệnh đến khám bệnh chữa bệnh ngoại trú tại bệnh viện tuyến huyện thì mức hưởng bảo hiểm y tế là bao nhiêu?

Nội dung chính

• Khám ngoại trú là gì? Người bệnh đến khám bệnh chữa bệnh ngoại trú tại bệnh viện tuyến huyện thì mức hưởng bảo hiểm y tế là bao nhiêu?
• Hồ sơ đề nghị thanh toán trực tiếp chi phí khám bệnh chữa bệnh ngoại trú tại bệnh viện tuyến huyện gồm những gì?
• Người bệnh điều trị ngoại trú trong các cơ sở khám bệnh chữa bệnh thì có cần lập hồ sơ bệnh án không?

Khám ngoại trú là gì? Người bệnh đến khám bệnh chữa bệnh ngoại trú tại bệnh viện tuyến huyện thì mức hưởng bảo hiểm y tế là bao nhiêu?

Hiện tại Luật Khám bệnh, chữa bệnh 2023 chỉ có quy định về điều trị ngoại trú, không có định nghĩa thế nào là khám ngoại trú.

Tuy nhiên, trên thực tế có hiểu hiểu khám ngoại trú là hình thức khám chữa bệnh mà người bệnh không cần phải nhập viện. Sau khi khám, chẩn đoán và điều trị, người bệnh có thể về nhà ngay trong ngày.

Mức hưởng bảo hiểm y tế đối với trường hợp khám bệnh chữa bệnh ngoại trú được quy định tại điểm a khoản 1 Điều 30 Nghị định 146/2018/NĐ-CP như sau:

Mức thanh toán trực tiếp

1. Trường hợp người bệnh đến khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến huyện và tương đương không có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế (trừ trường hợp cấp cứu), thanh toán như sau:

a) Trường hợp khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú, thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng và mức hưởng bảo hiểm y tế theo quy định nhưng tối đa không quá 0,15 lần mức lương cơ sở tại thời điểm khám bệnh, chữa bệnh;

b) Trường hợp khám bệnh, chữa bệnh nội trú, thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng và mức hưởng bảo hiểm y tế theo quy định nhưng tối đa không quá 0,5 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện.

2. Trường hợp người bệnh đến khám bệnh, chữa bệnh nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến tỉnh và tương đương không có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế (trừ trường hợp cấp cứu), thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng và mức hưởng bảo hiểm y tế theo quy định nhưng tối đa không quá 1,0 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện.

...

Như vậy, trường hợp người bệnh đến khám bệnh chữa bệnh ngoại trú tại bệnh viện tuyến huyện, không có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế thì được thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng và mức hưởng bảo hiểm y tế theo quy định nhưng tối đa không quá 0,15 lần mức lương cơ sở tại thời điểm khám bệnh, chữa bệnh.

Khám ngoại trú là gì? Người bệnh đến khám bệnh chữa bệnh ngoại trú tại bệnh viện tuyến huyện thì mức hưởng bảo hiểm y tế là bao nhiêu? (Hình từ Internet)

Hồ sơ đề nghị thanh toán trực tiếp chi phí khám bệnh chữa bệnh ngoại trú tại bệnh viện tuyến huyện gồm những gì?

Căn cứ Điều 28 Nghị định 146/2018/NĐ-CP quy định về hồ sơ đề nghị thanh toán trực tiếp như sau:

Hồ sơ đề nghị thanh toán trực tiếp

1. Các giấy tờ là bản chụp (kèm theo bản gốc để đối chiếu) gồm:

a) Thẻ bảo hiểm y tế, giấy chứng minh nhân thân theo quy định tại khoản 1 Điều 15 Nghị định này;

b) Giấy ra viện, phiếu khám bệnh hoặc sổ khám bệnh của lần khám bệnh, chữa bệnh đề nghị thanh toán.

2. Hóa đơn và các chứng từ có liên quan.

Đồng thời, căn cứ Điều 29 Nghị định 146/2018/NĐ-CP quy định:

Nộp hồ sơ, giải quyết thanh toán trực tiếp

1. Người bệnh hoặc thân nhân hoặc người đại diện hợp pháp theo quy định của pháp luật của người bệnh trực tiếp nộp hồ sơ quy định tại Điều 28 Nghị định này cho cơ quan bảo hiểm xã hội cấp huyện nơi cư trú.

2. Bảo hiểm xã hội cấp huyện có trách nhiệm:

a) Tiếp nhận hồ sơ đề nghị thanh toán của người bệnh và lập giấy biên nhận hồ sơ. Những hồ sơ không đầy đủ theo quy định thì hướng dẫn bổ sung đầy đủ;

b) Trong thời hạn 40 ngày, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ đề nghị thanh toán phải hoàn thành việc giám định bảo hiểm y tế và thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho người bệnh hoặc thân nhân của người bệnh hoặc người đại diện hợp pháp. Trường hợp không thanh toán phải trả lời bằng văn bản và nêu rõ lý do.

Như vậy, theo quy định, hồ sơ đề nghị thanh toán trực tiếp chi phí khám bệnh chữa bệnh ngoại trú tại bệnh viện tuyến huyện bao gồm:

(1) Các giấy tờ là bản chụp (kèm theo bản gốc để đối chiếu) gồm:

- Thẻ bảo hiểm y tế, giấy chứng minh nhân thân.

- Giấy ra viện, phiếu khám bệnh hoặc sổ khám bệnh của lần khám bệnh, chữa bệnh đề nghị thanh toán.

(2) Hóa đơn và các chứng từ có liên quan.

Người bệnh hoặc thân nhân hoặc người đại diện hợp pháp theo quy định của pháp luật của người bệnh trực tiếp nộp hồ sơ này cho cơ quan bảo hiểm xã hội cấp huyện nơi cư trú.

Người bệnh điều trị ngoại trú trong các cơ sở khám bệnh chữa bệnh thì có cần lập hồ sơ bệnh án không?

Việc lập hồ sơ bệnh án được quy định tại khoản 1 Điều 69 Luật Khám bệnh, chữa bệnh 2023 như sau:

Hồ sơ bệnh án

1. Người bệnh điều trị nội trú, điều trị ban ngày và điều trị ngoại trú trong các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh phải được lập, cập nhật hồ sơ bệnh án.

Hồ sơ bệnh án được lập bằng giấy hoặc bản điện tử có giá trị pháp lý như nhau. Mẫu hồ sơ bệnh án và mẫu bản tóm tắt hồ sơ bệnh án do Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành.

2. Hồ sơ bệnh án phải được lưu giữ và giữ bí mật theo quy định của pháp luật; trường hợp hồ sơ bệnh án thuộc phạm vi bí mật nhà nước thì thực hiện theo quy định của pháp luật về bảo vệ bí mật nhà nước. Việc lưu trữ hồ sơ bệnh án được thực hiện theo quy định của pháp luật về lưu trữ.

3. Việc khai thác hồ sơ bệnh án đang trong quá trình điều trị được thực hiện như sau:

a) Học sinh, sinh viên, học viên, nghiên cứu viên của các cơ sở nghiên cứu, cơ sở đào tạo, người hành nghề, người trực tiếp tham gia điều trị người bệnh trong cơ sở khám bệnh, chữa bệnh được đọc nhưng chỉ được sao chép khi có sự đồng ý của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;

...

Như vậy, theo quy định, người bệnh điều trị ngoại trú trong các cơ sở khám bệnh chữa bệnh phải được lập, cập nhật hồ sơ bệnh án.

Hồ sơ bệnh án được lập bằng giấy hoặc bản điện tử có giá trị pháp lý như nhau.