Khi đi mổ mắt cá chân có được bảo hiểm y tế thanh toán hay không? Mức hưởng đối với khám chữa bệnh đúng tuyến và trái tuyến thế nào?

Nội dung chính

• Khi đi mổ mắt cá chân có được bảo hiểm y tế thanh toán hay không?
• Trường hợp mổ mắt cá chân tại bệnh viện đúng tuyến được hưởng mức bảo hiểm y tế là bao nhiêu?
• Trường hợp mổ mắt cá chân tại bệnh viện trái tuyến được hưởng mức bảo hiểm y tế là bao nhiêu?

Khi đi mổ mắt cá chân có được bảo hiểm y tế thanh toán hay không?

Căn cứ Điều 23 Luật Bảo hiểm y tế 2008 (Sửa đổi bởi khoản 16 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014) quy định các trường hợp không được hưởng bảo hiểm y tế. Theo đó, nếu thuộc một trong các trường hợp này dù đi khám chữa bệnh đúng tuyến hoặc trái tuyến đều không được bảo hiểm y tế chi trả, các trường hợp đó bao gồm:

- Chi phí trong trường hợp quy định tại khoản 1 Điều 21 đã được ngân sách nhà nước chi trả.

- Điều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở điều dưỡng, an dưỡng.

- Khám sức khỏe.

- Xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị.

- Sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, nạo hút thai, phá thai, trừ trường hợp phải đình chỉ thai nghén do nguyên nhân bệnh lý của thai nhi hay của sản phụ.

- Sử dụng dịch vụ thẩm mỹ.

- Điều trị lác, cận thị và tật khúc xạ của mắt, trừ trường hợp trẻ em dưới 6 tuổi

- Sử dụng vật tư y tế thay thế bao gồm chân tay giả, mắt giả, răng giả, kính mắt, máy trợ thính, phương tiện trợ giúp vận động trong khám bệnh, chữa bệnh và phục hồi chức năng.

- Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng trong trường hợp thảm họa.

- Khám bệnh, chữa bệnh nghiện ma túy, nghiện rượu hoặc chất gây nghiện khác.

- Giám định y khoa, giám định pháp y, giám định pháp y tâm thần.

- Tham gia thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu khoa học.

Xét trường hợp của bạn, bạn bị mắt cá ở chân, không thuộc các trường hợp liệt kê ở trên. Do đó bạn sẽ được bảo hiểm y tế chỉ trả.

Tuy nhiên, bạn không nêu rõ là bạn đi khám chữa bệnh đúng tuyến hay trái tuyến. Nếu bạn khám chữa bệnh đúng tuyến. Trường đúng tuyến và trái tuyến sẽ được hưởng mức bảo hiểm y tế khác nhau.

Khi đi mổ mắt cá chân có được bảo hiểm y tế thanh toán hay không?

Trường hợp mổ mắt cá chân tại bệnh viện đúng tuyến được hưởng mức bảo hiểm y tế là bao nhiêu?

Trường hợp bạn đi mổ đúng tuyến thì mức hưởng bảo hiểm y tế được quy định tại Khoản 1 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế 2008 (Sửa đổi theo khoản 15 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014) như sau:

Điều 22. Mức hưởng bảo hiểm y tế

1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các điều 26, 27 và 28 của Luật này thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:

a) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và i khoản 3 Điều 12 của Luật này. Chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoài phạm vi được hưởng bảo hiểm y tế của đối tượng quy định tại điểm a khoản 3 Điều 12 của Luật này được chi trả từ nguồn kinh phí bảo hiểm y tế dành cho khám bệnh, chữa bệnh của nhóm đối tượng này; trường hợp nguồn kinh phí này không đủ thì do ngân sách nhà nước bảo đảm;

b) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn mức do Chính phủ quy định và khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã;

c) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến;

d) 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại điểm a khoản 2, điểm k khoản 3 và điểm a khoản 4 Điều 12 của Luật này;

đ) 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác

Như vậy trường hợp bạn đi điều trị đúng tuyến thì tùy thuộc vào bạn là đối tượng tham gia bảo hiểm y tế theo diện nào thì sẽ được hưởng mức hỗ trợ bảo hiểm y tế từ 80% đến 100% chi phí khám bệnh.

Trường hợp mổ mắt cá chân tại bệnh viện trái tuyến được hưởng mức bảo hiểm y tế là bao nhiêu?

Nếu bạn tự đi khám, chữa bệnh trái tuyến ở bệnh viện tuyến tỉnh và tuyến trung ương, nếu bạn điều trị nội trú thì mức hưởng quy định tại Khoản 3 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế 2008 (Sửa đổi theo khoản 15 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014) trường hợp nếu bạn điều trị ngoại trú (không nằm lại viện) thì bạn sẽ không được hưởng quyền lợi của bảo hiểm y tế 2008, quy định cụ thể như sau:

Điều 22. Mức hưởng bảo hiểm y tế

3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:

a) Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;

b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;

c) Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016.