Lao động nữ mang thai có được hưởng bảo hiểm y tế khi cấp cứu trái tuyến hay không? Nếu có thì mức hưởng như thế nào?

Nội dung chính

• Bảo hiểm y tế không được áp dụng cho người lao động trong những trường hợp nào?
• Người lao động khám chữa bệnh trái tuyến được hưởng mức bảo hiểm y tế như thế nào?
• Lao động nữ mang thai có được hưởng bảo hiểm y tế khi cấp cứu trái tuyến hay không?

Bảo hiểm y tế không được áp dụng cho người lao động trong những trường hợp nào?

Căn cứ Điều 23 Luật Bảo hiểm y tế 2008 (sửa đổi bởi khoản 16 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014) quy định về trường hợp không được hưởng bảo hiểm y tế như sau:

"Điều 23. Các trường hợp không được hưởng bảo hiểm y tế

1. Chi phí trong trường hợp quy định tại khoản 1 Điều 21 đã được ngân sách nhà nước chi trả.

2. Điều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở điều dưỡng, an dưỡng.

3. Khám sức khỏe.

4. Xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị.

5. Sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, nạo hút thai, phá thai, trừ trường hợp phải đình chỉ thai nghén do nguyên nhân bệnh lý của thai nhi hay của sản phụ.

6. Sử dụng dịch vụ thẩm mỹ.

7. Điều trị lác, cận thị và tật khúc xạ của mắt, trừ trường hợp trẻ em dưới 6 tuổi.

8. Sử dụng vật tư y tế thay thế bao gồm chân tay giả, mắt giả, răng giả, kính mắt, máy trợ thính, phương tiện trợ giúp vận động trong khám bệnh, chữa bệnh và phục hồi chức năng.

9. Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng trong trường hợp thảm họa.

11. Khám bệnh, chữa bệnh nghiện ma túy, nghiện rượu hoặc chất gây nghiện khác.

13. Giám định y khoa, giám định pháp y, giám định pháp y tâm thần.

14. Tham gia thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu khoa học."

Như vậy, người lao động nếu thuộc các trường hợp theo quy định vừa nêu trên thì không được phép hưởng bảo hiểm y tế.

Lao động nữ mang thai có được hưởng bảo hiểm y tế khi cấp cứu trái tuyến hay không? Nếu có thì mức hưởng như thế nào?

Người lao động khám chữa bệnh trái tuyến được hưởng mức bảo hiểm y tế như thế nào?

Căn cứ Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế 2008 (sửa đổi bởi khoản 15 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014) quy định về mức hưởng bảo hiểm y tế như sau:

"Điều 22. Mức hưởng bảo hiểm y tế

...

3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:

a) Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;

b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;

c) Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016.

..."

Theo đó, đối với trường hợp cấp cứu trái tuyến thì sẽ tùy tuyến bệnh viện mà mức hưởng bảo hiểm y tế trái tuyến sẽ khác nhau:

- Bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;

- Bệnh viện tuyến tỉnh là 100% chi phí điều trị nội trú;

- Bệnh viện tuyến huyện là 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh.

Lao động nữ mang thai có được hưởng bảo hiểm y tế khi cấp cứu trái tuyến hay không?

Căn cứ Điều 15 Nghị định 146/2018/NĐ-CP quy định về thủ tục khám chữ bệnh bảo hiểm y tế như sau:

"Điều 15. Thủ tục khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế

1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đến khám bệnh, chữa bệnh phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế có ảnh; trường hợp thẻ bảo hiểm y tế chưa có ảnh thì phải xuất trình một trong các giấy tờ tùy thân có ảnh do cơ quan, tổ chức có thẩm quyền cấp hoặc Giấy xác nhận của Công an cấp xã hoặc giấy tờ khác có xác nhận của cơ sở giáo dục nơi quản lý học sinh, sinh viên; các giấy tờ chứng minh nhân thân hợp pháp khác.

...

6. Trường hợp cấp cứu, người tham gia BHYT được đến khám bệnh, chữa bệnh tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào và phải xuất trình các giấy tờ quy định tại khoản 1 hoặc khoản 2 hoặc khoản 3 Điều này trước khi ra viện. Khi hết giai đoạn cấp cứu, người bệnh được cơ sở khám bệnh, chữa bệnh làm thủ tục chuyển đến khoa, phòng điều trị khác tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đó để tiếp tục theo dõi, điều trị hoặc chuyển tuyến đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác thì được xác định là đúng tuyến khám bệnh, chữa bệnh.

..."

Theo quy định trên thì người tham gia bảo hiểm y tế được phép cấp cứu trái tuyến tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào.

Như vậy trong trường hợp cấp cứu được xem là đúng tuyến, người lao động nữ mang thai được hưởng bảo hiểm y tế đúng theo mã quyền lợi trên thẻ bảo hiểm y tế.

Tuy nhiên việc xác định tình trạng bệnh lý có đúng cấp cứu hay không là do chuyên môn bác sỹ khám và xác định, nếu không đúng tình trạng bệnh lý cấp cứu thì người bệnh phải thanh toán theo mức hưởng.

Sau khi điều trị, lao động nữ cần xuất trình thẻ bảo hiểm y tế có ảnh; trường hợp thẻ bảo hiểm y tế chưa có ảnh thì phải xuất trình một trong các giấy tờ tùy thân có ảnh do cơ quan, tổ chức có thẩm quyền cấp hoặc Giấy xác nhận của Công an cấp xã hoặc giấy tờ khác có xác nhận của cơ sở giáo dục nơi quản lý học sinh, sinh viên; các giấy tờ chứng minh nhân thân hợp pháp khác.