Mức hưởng của thẻ bảo hiểm y tế hộ nghèo khi khám bệnh tại bệnh viện tỉnh được quy định như thế nào?

Nội dung chính

• Đăng ký khám chữa bệnh là trạm y tế xã nhưng lên bệnh viện tuyến tỉnh khám được không?
• Mức hưởng của thẻ bảo hiểm y tế hộ nghèo khi khám bệnh tại bệnh viện tỉnh được quy định như thế nào?
• Bảo hiểm y tế thanh toán chi phí vận chuyển đối với đối tượng hộ nghèo được quy định như thế nào?

Đăng ký khám chữa bệnh là trạm y tế xã nhưng lên bệnh viện tuyến tỉnh khám được không?

Căn cứ Điều 3 Thông tư 40/2015/TT-BYT quy định như sau:

“Điều 3. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu tuyến xã và tương đương

1. Trạm y tế xã, phường, thị trấn;”

Căn cứ Điều 5 Thông tư 40/2015/TT-BYT quy định như sau:

“Điều 5. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu tuyến tỉnh và tương đương

1. Bệnh viện đa khoa tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương;”

Như vậy, theo quy định này thì trường hợp bạn đăng ký khám ban đầu ở trạm y tế xã được xác định là là tuyến xã nhưng bạn đến bệnh viện đa khoa tỉnh được xác định là bệnh viện tuyến tỉnh để khám bệnh thì được xác định là đi khám bệnh không đúng tuyến.

Mức hưởng của thẻ bảo hiểm y tế hộ nghèo khi khám bệnh tại bệnh viện tỉnh được quy định như thế nào?

Mức hưởng của thẻ bảo hiểm y tế hộ nghèo khi khám bệnh tại bệnh viện tỉnh được quy định như thế nào?

Căn cứ theo quy định tại khoản 3 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế 2008 sửa đổi khoản 15 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014 quy định:

" Điều 22. Mức hưởng bảo hiểm y tế

...

3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:

a) Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;

b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;

c) Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016."

Theo quy định trên khi bạn đi khám bệnh trái tuyến tỉnh thì bạn sẽ được tương ứng 60% chi phí khi điều trị nội trú. Trường hợp ngoại trú bạn sẽ không được bảo hiểm y tế (BHYT) chi trả. Do đó, nếu bạn chỉ đến bệnh viện tỉnh để khám mà không điều trị nội trú thì bạn sẽ không được hưởng BHYT.

Bảo hiểm y tế thanh toán chi phí vận chuyển đối với đối tượng hộ nghèo được quy định như thế nào?

Căn cứ khoản 9 Điều 3 Nghị định 146/2018/NĐ-CP quy định như sau:

“Điều 3. Nhóm do ngân sách nhà nước đóng

...

9. Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn; người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo và một số đối tượng khác, cụ thể:;”

Căn cứ Điều 26 Nghị định 146/2018/NĐ-CP quy định như sau:

“Điều 26. Thanh toán chi phí vận chuyển người bệnh

1. Người tham gia bảo hiểm y tế thuộc đối tượng quy định tại các khoản 3, 4, 7, 8, 9 và 11 Điều 3 Nghị định này trong trường hợp cấp cứu hoặc đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật từ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến huyện lên tuyến trên, bao gồm:

a) Từ tuyến huyện lên tuyến tỉnh;

b) Từ tuyến huyện lên tuyến trung ương.

2. Mức thanh toán chi phí vận chuyển:

a) Trường hợp sử dụng phương tiện vận chuyển của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh chỉ định chuyển tuyến thì quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí vận chuyển cả chiều đi và về cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đó theo mức bằng 0,2 lít xăng/km tính theo khoảng cách thực tế giữa hai cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và giá xăng tại thời điểm chuyển người bệnh…

b) Trường hợp không sử dụng phương tiện vận chuyển của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thì quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí vận chuyển một chiều (chiều đi) cho người bệnh theo mức bằng 0,2 lít xăng/km tính theo khoảng cách thực tế giữa hai cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và giá xăng tại thời điểm chuyển người bệnh lên tuyến trên…"

Như vậy, theo quy định này thì đối tượng hộ nghèo là đối tượng được hỗ trợ chi phí vận chuyển khi chuyển tuyến từ bệnh viện tuyến huyện lên bệnh viện tuyến tỉnh. Mức hỗ trợ cụ thể như sau:

- Nếu bạn sử dụng phương tiện của cơ sở khám, chữa bệnh: Bạn được thanh toán chi phí cho cả chiều đi và chiều về. Mức thanh toán là 0,2 lít xăng/km, số km dựa trên khoảng cách thực tế giữa hai cơ sở.

- Nếu bạn không sử dụng phương tiện vận chuyển của cơ sở khám chữa bệnh: Bạn được thanh toán chi phí vận chuyển một chiều. Mức thanh toán là 0,2 lít xăng/km. Số km dựa trên khoảng cách thực tế giữa hai cơ sở khám chữa bệnh.