Người khuyết tật cần phẫu thuật thay khớp háng thì được bảo hiểm y tế hỗ trợ chi phí phẫu thuật như thế nào?

Nội dung chính

• Người khuyết tật có được nhà nước hỗ trợ chi phí bảo hiểm y tế không?
• Mức hưởng bảo hiểm y tế đối với người khuyết tật là bao nhiêu phần trăm?
• Người khuyết tật cần phẫu thuật thay khớp háng thì được nhà nước hỗ trợ chi phí phẫu thuật như thế nào?

Người khuyết tật có được nhà nước hỗ trợ chi phí bảo hiểm y tế không?

Căn cứ theo khoản 8 Điều 3 và Điều 4 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP quy định về nhóm được ngân sách nhà nước đóng và hỗ trợ mức đóng như sau:

"Điều 3. Nhóm do ngân sách nhà nước đóng

...

8. Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng theo quy định của pháp luật về người cao tuổi, người khuyết tật, đối tượng bảo trợ xã hội

..."

Điều 4. Nhóm được ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng

1. Người thuộc hộ gia đình cận nghèo theo tiêu chí chuẩn cận nghèo theo quy định của Chính phủ, Thủ tướng Chính phủ.

2. Người thuộc hộ gia đình nghèo đa chiều không thuộc trường hợp quy định tại điểm a khoản 9 Điều 3 Nghị định này.

3. Học sinh, sinh viên.

4. Người thuộc hộ gia đình làm nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp và diêm nghiệp có mức sống trung bình theo quy định của Chính phủ, Thủ tướng Chính phủ."

Như vậy, trường hợp anh của anh là người khuyết tật thì thuộc trường hợp được nhà nước hỗ trợ mức đóng bảo hiểm y tế hàng tháng.

Người khuyết tật

Mức hưởng bảo hiểm y tế đối với người khuyết tật là bao nhiêu phần trăm?

Căn cứ theo khoản 3 Điều 12 Luật Bảo hiểm y tế 2008 (sửa đổi bởi khoản 6 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014) quy định như sau:

Điều 12. Đối tượng tham gia bảo hiểm y tế

...

3. Nhóm do ngân sách nhà nước đóng, bao gồm:

...

g) Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng;

..."

Theo Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế 2008 (sửa đổi bởi khoản 15 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014) quy định về mức hưởng bảo hiểm y tế như sau:

"Điều 22. Mức hưởng bảo hiểm y tế

1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các điều 26, 27 và 28 của Luật này thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:

a) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và i khoản 3 Điều 12 của Luật này. Chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoài phạm vi được hưởng bảo hiểm y tế của đối tượng quy định tại điểm a khoản 3 Điều 12 của Luật này được chi trả từ nguồn kinh phí bảo hiểm y tế dành cho khám bệnh, chữa bệnh của nhóm đối tượng này; trường hợp nguồn kinh phí này không đủ thì do ngân sách nhà nước bảo đảm;

..."

Theo căn cứ pháp luật trên thì anh trai của anh thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng, được ngân sách nhà nước đóng BHYT và có mức hưởng 100% chi phí khám, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng BHYT khi đi khám, chữa bệnh BHYT đúng quy định (khám, chữa bệnh đúng tuyến, xuất trình đúng đủ thủ tục) và có áp dụng giới hạn tỷ lệ thanh toán thuốc, hóa chất, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế.

Người khuyết tật cần phẫu thuật thay khớp háng thì được nhà nước hỗ trợ chi phí phẫu thuật như thế nào?

Theo quy định tại Điều 3 Thông tư số 04/2017/TT-BYT quy định về hướng dẫn thanh toán chung đối với vật tư y tế như sau:

Điều 3. Hướng dẫn thanh toán chung

1. Đối với vật tư y tế đã được tính chi phí vào giá của dịch vụ kỹ thuật, khám bệnh, ngày giường điều trị hoặc thu trọn gói theo trường hợp bệnh, quỹ bảo hiểm y tế không thanh toán riêng.

2. Đối với vật tư y tế chưa được tính chi phí vào giá của dịch vụ kỹ thuật, khám bệnh, ngày giường điều trị hoặc thu trọn gói theo trường hợp bệnh, quỹ bảo hiểm y tế thanh toán như sau:

a) Căn cứ thanh toán bao gồm:

- Số lượng vật tư y tế thực tế sử dụng cho người bệnh;

- Giá vật tư y tế mua vào của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo quy định của pháp luật về đấu thầu; đối với vật tư y tế có giá mua vào cao hơn mức thanh toán quy định tại cột 5 Danh mục vật tư y tế tại Phụ lục 01 ban hành kèm theo Thông tư này, thì căn cứ theo mức thanh toán quy định tại cột 5 Danh mục vật tư y tế tại Phụ lục 01 ban hành kèm theo Thông tư này;

- Điều kiện, tỷ lệ thanh toán, mức thanh toán quy định tại cột 5 Danh mục vật tư y tế tại Phụ lục 01 ban hành kèm theo Thông tư này;

- Phạm vi và mức hưởng theo quy định của pháp luật về bảo hiểm y tế;

b) Mức thanh toán tổng chi phí vật tư y tế cho một lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật không vượt quá 45 tháng lương cơ sở; không áp dụng quy định này đối với vật tư y tế có quy định tỷ lệ thanh toán tại cột 5 Danh mục vật tư y tế tại Phụ lục 01 ban hành kèm theo Thông tư này;

Ví dụ 1 (Minh họa Điểm b Khoản 2 Điều 3): Mức thanh toán tổng chi phí vật tư y tế của người bệnh trong một lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật tại thời điểm tháng lương cơ sở bằng 1.210.000 đồng, cụ thể như sau:

- Trường hợp người bệnh là đối tượng tham gia bảo hiểm y tế có mức hưởng 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh: Mức thanh toán tổng chi phí vật tư y tế của người bệnh trong một lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật = 45 x 100% x 1.210.000 = 54.450.000 đồng;

..."

Căn cứ quy định pháp luật trên và phụ lục 01 Danh mục vật tư y tế thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế (ban hành kèm theo Thông tư số 04/2017/TT-BYT) cụ thể tại số thứ tự 158 của phụ lục 01 thì khớp háng toàn phần hoặc bán phần được quỹ BHYT thanh toán theo số lượng vật tư y tế thực tế sử dụng cho người bệnh, theo giá mua vào cơ sở khám, chữa bệnh theo quy định của pháp luật về đấu thầu và không cao hơn mức tương ứng là 45 triệu đồng/1 bộ khớp háng toàn phần, hoặc 35 triệu đồng/1 bộ khớp háng bán phần.

Như vậy, trường hợp anh trai của ông khi khám, chữa bệnh BHYT đúng quy định, được bác sĩ chỉ định thay khớp háng sẽ được quỹ BHYT thanh toán chi phí khám bệnh, khớp háng thay thế, thuốc, hóa chất… trong phạm vi được hưởng và mức hưởng BHYT theo quy định hiện hành.