Người tham gia bảo hiểm y tế cấp cứu vào ngày lễ thì có được bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám chữa bệnh hay không?

Nội dung chính

• Người tham gia bảo hiểm y tế cấp cứu vào ngày lễ thì có được bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám chữa bệnh hay không?
• Trường hợp người tham gia bảo hiểm là dân tộc thiểu số cấp cứu mà phải chuyển tuyến thì có được thanh toán chi phí vận chuyển hay không?
• Người tham gia bảo hiểm y tế đi khám bệnh vào ngày lễ thì có được bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám chữa bệnh không?

Người tham gia bảo hiểm y tế cấp cứu vào ngày lễ thì có được bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám chữa bệnh hay không?

Căn cứ khoản 4 Điều 11 Thông tư 40/2015/TT-BYT quy định như sau:

Các trường hợp được xác định là đúng tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế

...

4. Trường hợp cấp cứu:

a) Người bệnh được cấp cứu tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào. Bác sĩ hoặc y sĩ tiếp nhận người bệnh đánh giá, xác định tình trạng cấp cứu và ghi vào hồ sơ, bệnh án.

b) Sau giai đoạn điều trị cấp cứu, người bệnh được chuyển vào điều trị nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi đã tiếp nhận cấp cứu người bệnh hoặc được chuyển đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác để tiếp tục điều trị theo yêu cầu chuyên môn hoặc được chuyển về nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu sau khi đã điều trị ổn định.

...

Đồng thời, căn cứ khoản 6 Điều 15 Nghị định 146/2018/NĐ-CP quy định về thủ tục khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế như sau:

Thủ tục khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế

...

6. Trường hợp cấp cứu, người tham gia bảo hiểm y tế được đến khám bệnh, chữa bệnh tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào và phải xuất trình các giấy tờ quy định tại khoản 1 hoặc khoản 2 hoặc khoản 3 Điều này trước khi ra viện. Khi hết giai đoạn cấp cứu, người bệnh được cơ sở khám bệnh, chữa bệnh làm thủ tục chuyển đến khoa, phòng điều trị khác tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đó để tiếp tục theo dõi, điều trị hoặc chuyển tuyến đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác thì được xác định là đúng tuyến khám bệnh, chữa bệnh.

Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế có trách nhiệm cung cấp cho người bệnh khi ra viện các giấy tờ, chứng từ hợp lệ liên quan đến chi phí khám bệnh, chữa bệnh để người bệnh thanh toán trực tiếp với cơ quan bảo hiểm xã hội theo quy định tại các Điều 28, 29 và 30 Nghị định này.

...

Theo quy định trên, trong trường hợp cấp cứu người tham gia bảo hiểm y tế được đến khám bệnh, chữa bệnh tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào.

Việc khám, chữa bệnh trong tường hợp cấp cứu được xem là đúng tuyến và được bảo hiểm y tế chi trả chi phí khám chữa bệnh.

Như vậy, trong trường hợp cấp cứu thì không phân biệt là ngày nghỉ hay ngày lễ, người tham gia bảo hiểm y tế vẫn được bảo hiểm y tế chi trả chi phí khám chữa bệnh theo quy định.

Người tham gia bảo hiểm y tế cấp cứu vào ngày lễ thì có được bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám chữa bệnh hay không? (Hình từ Internet)

Trường hợp người tham gia bảo hiểm là dân tộc thiểu số cấp cứu mà phải chuyển tuyến thì có được thanh toán chi phí vận chuyển hay không?

Căn cứ khoản 1 Điều 26 Nghị định 146/2018/NĐ-CP quy định về việc thanh toán chi phí vận chuyển người bệnh như sau:

Thanh toán chi phí vận chuyển người bệnh

1. Người tham gia bảo hiểm y tế thuộc đối tượng quy định tại các khoản 3, 4, 7, 8, 9 và 11 Điều 3 Nghị định này trong trường hợp cấp cứu hoặc đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật từ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến huyện lên tuyến trên, bao gồm:

a) Từ tuyến huyện lên tuyến tỉnh;

b) Từ tuyến huyện lên tuyến trung ương.

2. Mức thanh toán chi phí vận chuyển:

...

Đồng thời, căn cứ khoản 9 Điều 3 Nghị định 146/2018/NĐ-CP quy định về nhóm do ngân sách nhà nước đóng như sau:

Nhóm do ngân sách nhà nước đóng

...

9. Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn; người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo và một số đối tượng khác, cụ thể:

...

b) Người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn theo quy định của Chính phủ, Thủ tướng Chính phủ;

c) Người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn theo quy định của Chính phủ, Thủ tướng Chính phủ;

d) Người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo theo quy định của Chính phủ, Thủ tướng Chính phủ.

...

Như vậy, theo quy định, người tham gia bảo hiểm y tế thuộc đối tượng dân tộc thiểu số trong trường hợp cấp cứu phải chuyển tuyến thì được thanh toán chi phí vận chuyển nếu đáp ứng các điều kiện sau:

- Người dân tộc thiểu số đó phải đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế xã hội khó khăn theo quy định của Chính phủ, Thủ tướng Chính phủ;

- Việc chuyển tuyến phải từ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến huyện lên tuyến tỉnh hoặc từ tuyến huyện lên tuyến trung ương.

Người tham gia bảo hiểm y tế đi khám bệnh vào ngày lễ thì có được bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám chữa bệnh không?

Căn cứ khoản 10 Điều 27 Nghị định 146/2018/NĐ-CP quy định như sau:

Thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh một số trường hợp

...

10. Thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có tổ chức khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế vào ngày nghỉ, ngày lễ:

a) Người có thẻ bảo hiểm y tế đến khám bệnh, chữa bệnh được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán trong phạm vi được hưởng và mức hưởng bảo hiểm y tế;

b) Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có trách nhiệm bảo đảm về nhân lực, điều kiện chuyên môn, công khai những khoản chi phí mà người bệnh phải chi trả ngoài phạm vi được hưởng và mức hưởng bảo hiểm y tế và phải thông báo trước cho người bệnh; thông báo bằng văn bản cho cơ quan bảo hiểm xã hội để bổ sung vào hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh trước khi thực hiện hoạt động khám bệnh, chữa bệnh vào ngày lễ, ngày nghỉ để làm cơ sở thanh toán.

Như vậy, theo quy định thì người có thẻ bảo hiểm y tế nếu đến khám bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có tổ chức khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế vào ngày nghỉ, ngày lễ thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán trong phạm vi được hưởng và mức hưởng bảo hiểm y tế.