Thời gian giám định chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trên dữ liệu được pháp luật quy định như thế nào?

Nội dung chính

• Giám định chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trên dữ liệu bao gồm những nội dung gì?
• Để giám định chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế gồm những dữ liệu nào?
• Thời gian giám định chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trên dữ liệu được pháp luật quy định như thế nào?

Giám định chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trên dữ liệu bao gồm những nội dung gì?

Căn cứ Điều 20 Quy trình giám định bảo hiểm y tế ban hành kèm theo Quyết định 3618/QĐ-BHXH năm 2022 quy định:

Nội dung giám định chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trên dữ liệu

1. Cấu trúc, định dạng dữ liệu, tính logic của các trường thông tin trong dữ liệu XML.

2. Tính thống nhất của số liệu trên các Mẫu số C79-HD, Mẫu số 19/BHYT, Mẫu số 20/BHYT, Mẫu số 21/BHYT và dữ liệu XML.

3. Thông tin thẻ BHYT với dữ liệu phát hành thẻ BHYT.

4. Mức hưởng, quyền lợi hưởng BHYT trên dữ liệu XML.

5. Chi phí thuốc, vật tư y tế, dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh thuộc phạm vi được hưởng BHYT, phù hợp với điều kiện thanh toán tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

6. Số lượt khám bệnh, chữa bệnh BHYT.

7. Phát hiện các chỉ số, thông tin bất thường cần giám định chủ động.

Theo đó, giám định chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trên dữ liệu bao gồm những nội dung sau:

- Cấu trúc, định dạng dữ liệu, tính logic của các trường thông tin trong dữ liệu XML.

- Tính thống nhất của số liệu trên các Mẫu số C79-HD, Mẫu số 19/BHYT, Mẫu số 20/BHYT, Mẫu số 21/BHYT và dữ liệu XML.

- Thông tin thẻ BHYT với dữ liệu phát hành thẻ BHYT.

- Mức hưởng, quyền lợi hưởng BHYT trên dữ liệu XML.

- Chi phí thuốc, vật tư y tế, dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh thuộc phạm vi được hưởng BHYT, phù hợp với điều kiện thanh toán tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

- Số lượt khám bệnh, chữa bệnh BHYT.

- Phát hiện các chỉ số, thông tin bất thường cần giám định chủ động.

Bảo hiểm y tế (Hình từ Internet)

Để giám định chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế gồm những dữ liệu nào?

Theo Điều 19 Quy trình giám định bảo hiểm y tế ban hành kèm theo Quyết định 3618/QĐ-BHXH năm 2022 quy định cụ thể:

- Dữ liệu chi tiết chi phí khám bệnh, chữa bệnh của người bệnh BHYT đề nghị thanh toán theo quy định của Bộ Y tế (dữ liệu XML) theo thời hạn theo quy định tại Điều 7 hoặc Điều 8 Thông tư 48/2017/TT-BYT về trích chuyển dữ liệu điện tử phục vụ quản lý và giám định, thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT.

- Dữ liệu tổng hợp chi phí khám bệnh, chữa bệnh của người tham gia BHYT theo Mẫu số C79-HD ban hành kèm theo Thông tư 102/2018/TT-BTC hướng dẫn kế toán BHXH theo thời hạn gửi kèm theo bảng tổng hợp quy định tại khoản 2 Điều 32 Luật Bảo hiểm y tế 2008.

- Dữ liệu tổng hợp vật tư y tế, thuốc, dịch vụ kỹ thuật sử dụng cho người bệnh BHYT theo Mẫu số 19/BHYT, Mẫu số 20/BHYT và Mẫu số 21/BHYT ban hành kèm theo Công văn 3762/BHXH-CSYT ngày 22/11/2021 của Bảo hiểm xã hội Việt Nam về việc tạm thời sử dụng một số mẫu biểu trong chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế.

+ Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh chưa thực hiện ký số các dữ liệu tại khoản 1 và 2 Điều này theo quy định về giao dịch điện tử phải gửi dữ liệu và bản giấy các Mẫu số C79-HD, Mẫu số 19/BHYT, Mẫu số 20/BHYT và Mẫu số 21/BHYT.

+ Trường hợp cơ sở khám bệnh chữa bệnh đã ký số dữ liệu XML không phải gửi dữ liệu tổng hợp nêu tại điểm 3.1 khoản này.

Thời gian giám định chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trên dữ liệu được pháp luật quy định như thế nào?

Theo Điều 22 Quy trình giám định bảo hiểm y tế ban hành kèm theo Quyết định 3618/QĐ-BHXH năm 2022 quy định về Thời gian giám định chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trên dữ liệu như sau:

- Đối chiếu thông tin thẻ BHYT

+ Trong thời hạn 03 ngày làm việc kể từ ngày tiếp nhận yêu cầu kiểm tra thông tin thẻ BHYT trên phần mềm TST hoặc TCS phải hoàn thành việc kiểm tra, xác nhận thông tin phát hành thẻ BHYT.

+ Trong thời hạn 03 ngày làm việc kể từ ngày nhận được dữ liệu XML sai thông tin thẻ BHYT, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh phải cung cấp thông tin, tài liệu xác thực tính chính xác của dữ liệu. Sau khi nhận được phản hồi từ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, BHXH tỉnh trả lại dữ liệu để cơ sở khám bệnh, chữa bệnh hiệu chỉnh, gửi lại dữ liệu đề nghị thanh toán.

- Kết quả giám định tự động dữ liệu XML có chi phí từ chối thanh toán được thông báo cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh qua Cổng tiếp nhận trong thời hạn 07 ngày làm việc kể từ ngày nhận được dữ liệu XML đề nghị thanh toán; kết quả đối chiếu giữa dữ liệu XML và dữ liệu báo cáo tổng hợp được tự động thông báo cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh qua Cổng tiếp nhận trong thời hạn 02 ngày làm việc nếu thông tin không trùng khớp.

- Kết quả đối chiếu dữ liệu XML trùng thời gian điều trị giữa các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh được thông báo cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh qua Cổng tiếp nhận ngay khi phát hiện có trùng lặp.

- Kết quả giám định chủ động được thông báo sau khi hoàn thành đợt giám định tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.