/huyện……(nơi gọi người khiếu nại nhập ngũ)
- Phòng Y tế quận/huyện………..……….………….……..;
- Chủ tịch UBND quận/huyện….………….…………….… ;
- Hội đồng nghĩa vụ quân sự quận/huyện………….…….;
Tôi là:…………..…………… Sinh ngày:………………….
CMND số: ………….. Ngày cấp:………….. Nơi cấp:…………...……
Địa chỉ hiện tại:……………………………………………………………….
Giải trình nội dung khiếu nại: (Trình bày chi tiết