…
Ghi chú: từ năm 2016, hằng tháng khi có phát sinh tăng, giảm thành viên trong hộ gia đình thì ghi bổ sung danh sách trên theo thứ tự tăng ghi trước, giảm ghi sau
Tôi xin cam đoan những nội dung kê khai là đúng sự thật và chịu hoàn toàn trách nhiệm trước pháp luật
Ngày …….tháng ………năm……
Chủ hộ (hoặc người đại diện)
(Ký, ghi rõ họ tên