chiếu:.......................Ngày cấp:...................
Nơi cấp:........................................................................
Địa chỉ (thường trú, tạm trú, hoặc nơi ở hiện tại):..................Số điện thoại:.....................
Tiến hành lập biên bản vụ việc đối với:
1. Cá nhân (ông, bà)/Tổ chức (Tên tổ chức, người đại diện theo